ПСИХИКА И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: Психоаналитический — Вейкко Тэхкэ — Психика и ее лечение — Вейкко Тэхкэ психика и ее лечение — психика и её лечение вейкко тэхкэ

21.01.2018

Эта книга может представлять собой первую попытку описания как общей психоаналитической теории развития человеческой психики, так и теории природы и элементов психоаналитического понимания, а также приложения двух этих теорий к психоаналитическому лечению пациентов, представляющих психотический, пограничный и невротический уровни психопатологии.

Вейкко Тэхкэ — Психика и ее лечение. Вейкко Тэхкэ психика и ее лечение Психоаналитический подход

НазваниеВейкко Тэхкэ психика и ее лечение Психоаналитический подход
АнкорВейкко Тэхкэ — Психика и ее лечение.doc
Дата18.09.2017
Размер7.24 Mb.
Формат файла
Имя файлаВейкко Тэхкэ — Психика и ее лечение.doc
ТипКнига
#21090
страница3 из 46
Каталог

ПСИХИКА И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ:

Психоаналитический

подход

Предисловие к русскому изданию (В. Тэхкэ)

Эта книга может представлять собой первую попытку описания как общей психоаналитической теории развития человеческой психики, так и теории природы и элементов психоаналитического понимания, а также приложения двух этих теорий к психоаналитическому лечению пациентов, представляющих психотический, пограничный и невротический уровни психопатологии.

Мой опыт работы в качестве психоаналитического клинициста и преподавателя в разных странах, где я сталкивался с очень широким диапазоном профессиональных и теоретических взглядов, не позволил мне присоединиться ни к одной из крупных психоаналитических школ. Такое состояние дел, а также широкий охват проблем в данной книге, являющейся синтезом труда моей жизни, не способствует непредвзятому и без предрассудков подходу к ней и ее прочтению от начала до конца. Поэтому я очень польщен и счастлив, что моя книга была выбрана для перевода на русский язык. Я искренне надеюсь, что она станет доступна читателям на огромном пространстве говорящих по‑русски людей, давших человечеству наиболее глубинные описания природы человека в своей литературе.

Вейкко Тэхкэ

Предисловие

Моей жене Риитте с любовью посвящается
В своих трудах Фрейд неоднократно подчеркивал, что как только будут лучше поняты эволюционные, структурные и динамические детерминанты более тяжелой, чем невроз, патологии, должны быть разработаны соответствую‑щие техники для правильного психоаналитического подхода к ней.

За последние тридцать‑сорок лет наше знание существенно расширилось как относительно раннего развития психики, так и относительно движущих сил психозов и пограничных состояний. Одновременно наше понимание аналитического инструментария, а также фазово‑специфичес‑ких способов активации и содействия строительству заторможенной психической структуры в более тяжелых патологических состояниях, чем невроз, существенно улучшились. Представляется, что эти результаты развития достаточны для оправдания попыток, о которых говорил Фрейд, интеграции текущего психоаналитического знания нормального и патологического развития и текущей клинической экспертизы в объединенную теорию, которая даст возможность развития психоаналитического лечения в фазово‑спе‑цифический подход, применимый в принципе ко всем уровням нарушенного и задержанного психического развития. В этой книге предпринимается попытка двигаться в этом направлении.

В данной книге я пытаюсь представить исчерпывающий и последовательный психоаналитический взгляд на формирование психики, за которым следует тщательное исследование природы и элементов психоаналитического понимания, и, наконец, применение этих взглядов в клинической работе с пациентами, представляющими различные уровни психопатологии.

Моя работа основывается на трех общих принципах. Первый — взгляд на человеческую психику как на всецело субъективную и основанную на опыте. Все психическое считается представленным на некотором уровне переживания, дифференцированного или недифференцированного, сознательного или бессознательного, и к психическому можно приближаться и его можно понимать лишь как таковое. В соответствии с этим избегаются концепции, которые нельзя связать с представляемыми переживаниями, и язык Собственного Я предпочитается языку эго.

Второй принцип заключается в том, что собственная психика аналитика рассматривается как единственный источник его знания. Его понимание пациента целиком зависит от способности аналитика интегративно использовать как свои информативно эмоциональные, так и рациональные отклики на пациента и его послания. Аналитическое понимание рассматривается, таким образом, как непосредственно связанное с максимально информативным использованием аналитиком своей субъективности.

Третий принцип состоит в постоянном подчеркивании эволюционной и динамической точек зрения в оценке, понимании и аналитическом подходе к другому индивиду. Психопатология в основном рассматривается как происходящая в результате задержек во взаимодействиях строящейся структуры с фазово‑специфическими объектами на различных стадиях психического развития. Соответственно, аналитическое лечение рассматривается как попытка активации и помощи возобновленному структурному развитию в пациенте с аналитиком в качестве нового связанного с развитием объекта.

Книга состоит из трех частей. В первых трех главах первой части я представляю свой взгляд на психическое развитие с рождения до начала периода отрочества, основанный на непрерывно действующих, фазово‑специфичес‑ки обусловленных процессах интернализации строящейся структуры, происходящих во взаимоотношениях со связанными с развитием объектами.

В первой главе, посвященной самым ранним психическим переживаниям, я твердо настаиваю на том, что боль и фрустрация не становятся психически представленными до первичной дифференциации Собственного Я и объектных представлений, и обсуждаю последствия этого для понимания ранних особенностей переживания Собственного Я и объекта. В этой главе я также рассматриваю природу недифференцированного переживания, самые ранние взаимодействия мать‑младенец и современную теорию непосредственной мотивации, основанной на опыте дифференциации между Собственным Я и объектом. Кроме того, я высказываю свою точку зрения относительно теории влечений, а также критически исследую привычное использование определенных концепции, имеющих отношение к самым ранним способам переживания.

Вторая глава посвящена первым базисным концепциям Собственного Я и объекта, а также концепции интерна‑лизации и структурализации. Процессы интернализации разъясняются, начиная с дифференциации Собственного Я и объектных представлений, и заканчивая установлением константности Собственного Я и объекта. Представлены некоторые новые точки зрения для понимания ранних психосоматических, маниакальных, параноидных и депрессивных решений. Обсуждается природа объектных отношений, предшествующих индивидуации, и подвергается сомнению привычное использование концепций расщепления и амбивалентности. Детально обсуждаются мотивация, предпосылки и природа идентификаций, которые постепенно изменяют Собственное Я и объектные представления ребенка с функциональных и интроективных к индивидуальным и информативным, и описывается появление возникающей в результате этого константности Собственного Я и объекта.

В третьей главе психическое развитие исследуется от индивидуации представлений Собственного Я и объекта к растущему установлению индивидом относительной автономии после завершения подросткового кризиса. В этой главе я рассматриваю последствия индивидуации и критически исследую концепции сознания, до‑эдиповой амнезии, фантазии, защиты и тревоги. Описываются два новых способа использования идентификации, обусловленные и ставшие возможными вследствие индивидуации. В этом контексте я высказываю новые мысли относительно происхождения и природы эмпатии и эмпатического понимания. Подчеркивается важное значение до‑эдиповых взаимоотношений ребенка со своими родительскими объектами после индивидуации Собственного Я и объекта. После обсуждения природы эдиповых интернализации я рассматриваю окончательное разрешение эдиповых конфликтов и сопутствующие интернализации личных норм и идеалов в юности.

Глава 4 является кратким очерком об аффектах, я, в частности, привожу доводы в пользу отсутствия мыслительного содержания негативных первичных сигнальных аффектов. В главе 5 я представляю модель для более глубокого понимания путей обращения с потерей объекта, а также предлагаю для становления памяти статус формы интернализации самой себя.

В части II я рассматриваю природу и составные части психоаналитического понимания. Определив психоаналитическое лечение как попытку максимального содействия продвижению задержанного психического развития у пациента, я вначале обсуждаю некоторые причины нынешней стагнации психоаналитического лечения. За этим следует обсуждение насущной потребности развития фазово‑специфических аналитических подходов для не‑индивидуализированных пациентов, представляющих тяжелые формы психопатологии. Вдобавок подчеркивается потребность признания таких подходов как принадлежащих к методам правильного психоаналитического лечения, когда они основываются на установленном психоаналитическом знании и оказываются фазово‑специфически подходящими и эффективными в лечении пациентов с тяжелыми нарушениями.

Значительный объем второй части книги посвящен детальному обсуждению различных информативных откликов аналитика на присутствие пациента, а также на его вербальные и невербальные послания и намеки. После короткого обсуждения научного статуса психоаналитического наблюдения и его результатов детально рассматриваются рациональные аффективные отклики аналитика на пациента, а также интеграции этих откликов в аналитическое понимание. Главные информативные эмоциональные отклики аналитика на пациента рассматриваются как его комплиментарные отклики, которые в основном представляют реакции на соответствующие объектные ожидания пациента, и его эмпатические отклики на соответствующее восприятие пациентом себя и своей ситуации.

Информативные отклики аналитика считаются необходимыми для схватывания им правильного уровня и природы восприятия пациентом себя и аналитика. Обе группы откликов и их информативное использование на различных уровнях структурализации пациента рассматриваются с различных точек зрения, и проводится отличие между сравнительной и творческой формами эмпатии. По ходу обсуждения интеграции информативных откликов аналитика как рациональных, так и эмоциональных в должное аналитическое понимание критически рассматривается и обсуждается полезность интуиции в аналитической работе.

Отдельно обсуждается контрперенос как отсутствие или потеря полезных информативных откликов аналитика на пациента, таким образом скорее нарушая понимание аналитиком пациента, чем способствуя ему.

В большой заключительной главе второй части книги рассматриваются различные роли и функции пациента и аналитика в качестве объектов друг для друга. Роли аналитика в качестве текущего объекта, прошлого объекта и нового эволюционного объекта для пациента рассматриваются как в общем плане, так и в связи с пациентами, представляющими различные уровни патологии. Сходным образом роли и функции пациента в качестве объекта для аналитика обсуждаются с точки зрения текущего объекта, объекта контрпереноса и «ребенка». В упомянутой последней категории проводится различие между «ребенком переноса», стремящимся к и способным лишь к повторению эволюционной неудачи пациента, и «развивающимся ребенком», отзывчивым на воздействие аналитика в качестве нового эволюционного объекта. Хотя один лишь ребенок переноса знает и демонстрирует историю болезни пациента, лишь развивающийся ребенок обладает потенциальными возможностями для возобновления структурного развития в аналитических взаимодействиях. Детально обсуждается природа и значимость этих различных ролей аналитика и пациента друг для друга на различных уровнях патологии и подчеркивается важное значение их верного «схватывания» как необходимого для фазово‑специфического подхода и понимания пациента.

В части III книги я говорю о природе трех главных уровней психопатологии и о фазово‑специфическом психоаналитическом подходе к ним.

В психозах патогномическая эволюционная неудача представляется как в значительной степени произошедшая во все еще недифференцированных симбиотических взаимодействиях пациента со своими первичными объектами. Психотическая регрессия всегда включает в себя утрату образа хорошего внешнего объекта и поэтому полную или частичную утрату дифференцированное™ между Собственным Я и объектом.

Восстановление дифференцированности с аналитиком в качестве нового объекта считается поэтому наиболее неотложной целью в лечении психотических пациентов. Сосредоточившись на рассмотрении шизофрении как наиболее регрессивного психоза, в острой стадии которого теряется даже переживание пациентом Собственного Я, я обсуждаю возможности аналитика в информативном использовании его эмоциональных откликов при работе с этими пациентами, а также необходимость первоначального терапевтического симбиоза и непрямого удовлетворения инфантильных потребностей пациента для становления аналитика в качестве нового объекта в мире восприятия пациента.

Вторая стадия лечения шизофренического пациента представляется по существу стоящей на защите установленной дифференцированности, прежде всего посредством увеличения и усиления полученной пациентом от аналитика интроективной оснастки. Характерные трудности шизофренического пациента в возобновлении строительства структуры в его взаимоотношениях с аналитиком, обусловленные его сравнительной утратой способности выносить и использовать тревогу в качестве сигнала, а также его неспособностью справляться с агрессией, рассматриваются совместно с адекватными путями подхода аналитика к этим проблемам.

Третья стадия лечения шизофренического пациента описывается как период улучшающейся структурализации его психики посредством возобновленных процессов, связанных со структурным ростом идентификаций. Обсуждаются сходства и отличия этой стадии от лечения пограничных пациентов, а также природа и умение справляться с шизофреническим пациентом, когда он достигает эдипаль‑ной стадии в своем лечении. Я также обсуждаю и подчеркиваю некоторые фундаментальные отличия во вновь обретенном отношении психотического пациента к своему аналитику как в ходе, так и после его лечения по сравнению с другими категориями пациентов.

Пограничный уровень патологии, а также фазово‑специфический подход к нему, обсуждаются во второй главе части III. Пограничная патология рассматривается как отражающая по сути дела задержки в интернализации строящейся структуры в ходе сепарации‑индивидуации, препятствующие установлению пациентом константности Собственного Я и объекта и индивидуализированных представлений о Собственном Я и объектах. Фазово‑специфическая задача аналитика рассматривается поэтому как помощь пациенту в возобновлении прерванных процессов связанной со структурным ростом идентификации в его взаимоотношениях с аналитиком.

Детально обсуждаются функциональные и примитивно амбивалентные взаимоотношения пограничного пациента со своим аналитиком, а также их последствия для аналитической работы. Для преодоления сопротивления пациента возобновлению связанной со структурным ростом интерна‑лизации в аналитических взаимоотношениях, часто рассматриваемого в качестве центральной проблемы в лечении пограничного пациента, ни интерпретации, ни косвенное удовлетворение не считаются полезными. Вместо этого мой клинический опыт говорит в пользу того, что фазово‑специфическим подходом для аналитика, чтобы стать новым эволюционным объектом для пограничного пациента, будет показать заинтересованность субъективным миром пациента через постоянно и последовательно передаваемое эмпати‑ческое понимание его текущего способа переживания.

Я считаю постоянное эмпатическое описание соответствующего способа восприятия себя и объектного мира пациента специфическим терапевтическим инструментом для аналитического лечения пограничных пациентов. Пространно обсуждается природа и адекватное применение эмпати‑ческого описания, а также предварительные условия для того, чтобы оно приобрело функцию модели par excellence [*] для развитийного структурирования идентификаций пограничного пациента. Эмпатическое описание сравнивается с интерпретацией, понимаемой в классическом смысле. Последняя считается фазово‑специфически адекватным способом передачи аналитического понимания, лишь когда у пациента присутствует индивидуальное Собственное Я, способное к вытеснению и созданию динамического бессознательного. В то время как интерпретация представляется, таким образом, по существу попыткой повторного объединения диссоциированных структур, эмпатическое описание специфически предназначено для того, чтобы вести к формированию новых структур. Таким образом, считается, что интерпретация имеет дело в первую очередь с вторичной утратой пригодной структуры, тогда как эмпатическое описание — с первичным отсутствием структуры.

Обсуждаются дополнительные вопросы, относящиеся к аналитическому лечению пограничного пациента, включая заботу, идеализацию, раскрытие чувств аналитика пациенту, а также роль агрессии в лечении. В конце этой главы описывается и обсуждается возникновение константности Собственного Я и объекта на последних стадиях лечения пограничного пациента.

В заключительной главе, рассматривающей невротическую патологию и психоаналитическую борьбу с ней, я большей частью останавливаюсь на определенных менее хорошо известных аспектах и точках зрения. Поэтому при обсуждении аналитического разрешения бессознательных конфликтов особое внимание уделяется, помимо хорошо известных эдипальных конфликтов, вытесненным диад‑ным конфликтам пациента со своими первыми индивидуальными идеальными объектами, которые предшествуют развитию эдипальной триады. Эти конфликты считаются главным источником невротических нарциссических защит и внутренних запретов пациента и должны пониматься, и к ним следует подходить не так, как к триадным конфликтам. Первые индивидуальные, но все еще до‑эдипаль‑ные, идеальные объекты ребенка и их важное значение для природы и особенностей его эдипальной стадии, латентного периода и подросткового кризиса, значимость которых до сих пор в основном игнорировалась, рассматриваются с точки зрения как нормального развития, так и патологии.

При обсуждении лечения невротических пациентов речь идет как о разрешении их бессознательных конфликтов, так и об образовании структуры посредством фазово‑специфи‑ческих интернализаций. Детально обсуждаются различные роли аналитика для пациента, в особенности в качестве объекта для различных форм идеализации.

Наконец, описывается и обсуждается достижение пациентом структур автономии, идущее параллельно с его прогрессивной эмансипацией от связанных с его развитием объектов, как первичных, так и вторичных. Эти структуры считаются специфически включающими в себя интернали‑зованные личные нормы и идеалы индивида, а также его собственную установленную историю.

Эта книга охватывает суть моего нынешнего мышления, основанного на опыте и инсайтах, полученных в ходе более сорока лет работы в качестве клинициста, исследователя, педагога и супервизора. Я не питаю каких‑либо иллюзий по поводу предлагаемых мной новшеств в психоана‑литической теории и технике как представляющих какую‑либо особую «истину», сколько‑нибудь выходящую за современные рамки. Я очень во многом согласен с утверждением Кана (1962), согласно которому наука не может представлять ничего другого, кроме серий моделей, более или менее полезных при решении частных проблем. В дан‑Ной книге я представил такую модель, надеясь, что она будет содействовать прогрессу психоаналитического лечения и связанному с развитием континууму, в котором можно использовать фазово‑специфический подход для пациентов, представляющих различные уровни патологии.

Я благодарен моей профессиональной судьбе за богатые возможности работы с пациентами, представляющими широкий спектр патологии, как в институтах, так и в частной практике. Мне также повезло в том, что у меня было много блестящих и полных энтузиазма студентов, чей клинический опыт и инсайты умножали мой собственный опыт в качестве психоаналитического клинициста. В течение этих лет я работал в своей стране, а также в Швеции и США, где встречался и работал со многими замечательными учителями и коллегами, чьи идеи обогащали и оплодотворяли мое мышление. Хотя я не считаю себя принадлежащим к какой‑либо особой психоаналитической школе или направлению, я осознаю свой долг перед многими упомянутыми выше людьми, а также перед многими уважаемыми авторами, которых я знаю лишь по их трудам.

Я хочу высказать особую благодарность своим пациентам и студентам за то, что они открыли мне свою душу и способствовали приобретению мной опыта, который сделал возможным написание этой книги. Я также хочу выразить сердечную благодарность профессору Лео Голдбергу, доктору философии, за проявленный интерес к моей работе и ту практическую помощь, которую я от него получил. Я благодарен руководству Austen Riggs центра за возможность оставаться здесь в течение двух лет, между 1987 и 1989 годами, вначале в качестве ученика у Эрика Х.Эриксо‑на, а затем в качестве приглашенного стипендиата, что дало мне возможность без перерывов сконцентрироваться на предварительной подготовке этой книги.

И последнее, но не менее важное, — я хочу выразить особую благодарность своей жене Риитте за ее любовь, заботу и поддержку, а также за ее дельные замечания и неустанную помощь в перепечатке и публикации рукописи моей книги.

перейти в каталог файлов

Источник: http://stomfaq.ru/vejkko-tehke-psihika-i-ee-lechenie-psihoanaliticheskij-podhod/index3.html

Вейкко Тэхкэ психика и ее лечение: Психоаналитический подход

страница25/32
Дата23.05.2016
Размер7,05 Mb.
ТипКнига

Фрустрация
Адекватные и терпимые функционально специфические фрустрации необходимы в качестве переживаний, непосредственно мотивирующих и приводящих в движение функционально селективные идентификации. Однако эффективность фрустрации в качестве стимула для функционально селективной идентификации зависит от одновременного присутствия других предпосылок для такого события.

То, что подразумевается под «терпимой» фрустрацией, зависит от уровня структурализации эмпирического мира индивида. Так называемая терпимость фрустрации синонимична более или менее развитой способности индивида терпеть фрустрированную репрезентацию Собственного Я. Маленькие дети и менее структурированные взрослые склонны реагировать на малейшие фрустрации прямыми агрессивными манифестациями и быстрым при беганием к отрицанию и проективно интроективным операциям. Низкая терпимость к фрустрациям, таким образом, регулярно сочетается с низкой толерантностью к тревоге.

Психически переживаемые агрессивные аффекты и идеи рассматриваются здесь не как реакции на фрустрацию (Bollard, Doob, Miller and Sears, 1939), а как те способы, которыми фрустрации становятся представлены в человеческом мире переживаний (см. главы 1 и 2). Чем моложе и/или чем менее структурирован рассматриваемый индивид, тем в большей мере фрустрация агрессия будет угрожать сохранению присутствия хорошего объекта в его мире переживаний, от которого полностью зависит его дифференцированное переживание Собственного Я. Подвергающееся угрозе Собственное Я реагирует тревогой, которая до установления константности Собственного Я и объекта будет по существу иметь характер первоначальной сепара ционно аннигиляционной тревоги. Тревога мобилизует уже существующие защищающие Собственное Я структуры и мотивирует новые структурообразующие интернализации для улучшения поддержки Собственного Я индивида и таким образом для усиления его толерантности как к фрустрации, так и к тревоге.

Хотя, как думается, минимум толерантности к фрустрации может быть необходим, когда фактическое присутствие объекта заменяется его интроективным присутствием, однако требуется значительно большая толерантность к фрустрации и к тревоге для осуществления функционально селективной идентификации. Это детально рассматривалось в связи с лечением шизофренических пациентов. Пограничный пациент, как правило, значительно лучше оснащен для возобновления своих задержанных процессов функционально селективной идентификации, чем шизофренический пациент с его травматически уменьшенной или утраченной способностью использовать тревогу как сигнал. С другой стороны, как говорилось выше, пограничный пациент может научиться жить со своими дефективными структурами, которые нарциссически переоцениваются и могут порождать сильное сопротивление переживанию фрустраций как мотивирующих новые интернализации образов внешних объектов. Пограничный пациент, как правило, развивает способы, которыми он может получать требуемые услуги от внешнего функционального объекта, включая замену фрустрирующего объекта другим функциональным объектом или его транзиторными заменителями. Если фрустрация не переживается совместно с функцией, которая является одновременно желанной как принадлежащая идеализированному объекту, следует ожидать не идентификации, но замещения или замены фрустрирующего функционального объекта.

Таким образом, фрустрация, а также другие предпосылки для функционально селективных идентификаций будут способствовать возобновленному структурообразованию у пограничного пациента лишь при условии, что аналитик стал представлять для него новый эволюционный объект. Как мы детально рассмотрим позднее, специфический способ, посредством которого аналитик вступает в эмпирический мир пограничного пациента в качестве нового эволюционного объекта, состоит в передаче пациенту своего эмпатического понимания внутреннего переживания последнего. Фрустрация, в конечном счете мотивирующая идентификацию, будет тогда иметь место в эмпирическом различии между способом переживания идеализируемым объектом и пациентом внутренней ситуации последнего.

Как отмечалось различными авторами, включая Бланков (1979), повторение первоначальной травматической фрустрации в аналитических взаимоотношениях с пограничным пациентом склонно разрушать перспективы этой связи в качестве новых эволюционных взаимоотношений для пациента. Это не только доказывает пациенту, что его трансферентные ожидания справедливы, но склонно необратимо разрушать репрезентацию аналитика в качестве идеализируемого нового объекта в мире переживаний пациента. Такое событие, как правило, обусловлено неузнанным контрпереносом аналитика, часто рационализируемым как «терапевтическое раскрытие» аналитиком своих чувств.
Отзеркаливание
Хотя позитивное или негативное отзеркаливание со стороны объекта во время предшествующего периода имитации будет помогать или препятствовать переходу субъекта к идентификации, отзеркаливание не обязательно принадлежит к предпосылкам для функционально селективной идентификации. Скорее оно представляет модель для вторичной идентификации, которая определяет, как индивид будет субъективно переживать и оценивать свою только что приобретенную функцию и ее использование (см. главу 2).

Хотя отзеркаливание и его основное значение в аналитическом лечении пограничных пациентов будут лучше освещены в следующем разделе, где речь пойдет о передаче аналитиком своего эмпатического понимания пациенту, в этом контексте следует рассмотреть две общих точки зрения.

Во первых, структурообразующие эволюционные ин тернализации, встречающиеся в психоаналитическом лечении, должны быть отзеркалены, а не интерпретированы или встречены лицом к лицу. Они являются личными интегра тивными достижениями, которые аналитическое лечение пытается сделать возможными, но им не следует мешать в то время, когда они происходят или когда они лишь недавно были установлены как все еще уязвимые свежие структуры. Во вторых, в своей адекватной фазово специфичес кой отзеркаливающей функции аналитик руководствуется своими «генеративными» комплиментарными и эмпатичес кими откликами на пациента, который все еще имитирует или уже проявляет только что приобретенную функцию своего Собственного Я. Отзеркаливание в психоаналитических взаимоотношениях является активностью аналитика в качестве нового эволюционного объекта, а не формой повторного родительства. Таким образом, прямая похвала или высказывание восхищения или гордости аналитика своим пациентом будет, как правило, означать переход аналитика на роль трансферентного объекта с соответствующим ослаблением своего функционирования в качестве нового эволюционного объекта. Позитивное отзеркаливание и генеративная высокая оценка продвижений пациента будут более адекватно передаваться пациенту через тонко уловленные аналитиком эмпатические описания превалирующих чувств и ожиданий пациента, связанных с недавно приобретенными функциональными способностями.

Реактивация и помощь структурообразованию
В этом разделе я расскажу о некоторых центральных принципах, которых необходимо придерживаться, чтобы аналитик и его функционирование предстали в качестве нового эволюционного объекта для пограничного пациента для реактивации и помощи возобновленным структурообразующим процессам у последнего. Я не буду пытаться охватить широкую область теоретических и технических проблем, встречающихся в психоаналитическом лечении этих пациентов. Вместо этого я сосредоточу свое внимание на том, что считаю фазово специфически адекватным подходом в лечении пограничных личностей, задержавшихся где то между первичной дифференцированностью Собственного Я и объекта и установлением информативных образов этих сущностей как индивидов.
Забота
Кернберг (1975) подчеркивает важную роль озабоченности как общей черты аналитиков. Он определяет озабоченность аналитика по поводу своего пациента как осознание им угроз, неотъемлемо присутствующих в деструктивности пациента и аналитика и в самодеструктивности пациента, в комбинации с его аутентичной потребностью помочь пациенту. Позитивными признаками озабоченности аналитика будут его продолжающаяся самокритика, нежелание пассивно принимать невозможные ситуации в лечении и постоянная готовность принимать помощь и консультацию от своих коллег.

Думается, что озабоченность представляет аспект более широкой концепции заботы. Хотя в озабоченности отражается угроза со стороны деструктивных сил человеческой личности, забота включает в себя более широкий интерес к общему благополучию человека. Как говорилось выше, чем большей угрозе и риску подвергается сохранение переживания Собственного Я пациента вследствие того, что он недостаточно или лишь маргинально овладел фрустрацией агрессией, тем более эксклюзивно забота аналитика о пациенте склонна принимать форму озабоченности. Однако когда исчезла непосредственная угроза психотической утраты диф ференцированности или же она не наблюдалась с самого начала, акцент заботы будет смещаться с озабоченности тем, чтобы пациент оставался психологически живым, к интересу к природе его субъективного мира переживаний, в особенности относительно его эволюционных потребностей и потенциальных возможностей.

Забота — это отношение, а не обязательно выполнение чего либо. Она является формой интереса к другому человеку, корни которой находятся в фазово специфичес ких адекватных отношениях родителей к своим детям в ходе изменяющихся эволюционных стадий последних. Способность и мотивация к заботе о других людях, по видимому, более вероятно будет постепейно приобретаться через идентификации с заботящимся отношением эволюционного объекта к самому индивиду, а не просто результатом реактивных образований против ранних чувств вины и модификаций (Money Kyrle, 1956; Winnicott, 1963).

Забота о пациенте мобилизуется фазово специфическими комплиментарными и эмпатическими откликами аналитика на вербальные и невербальные сигналы и послания пациента. Представляется, что появление базисной атмосферы заботы необходимо для реактивации и возобновления всякого нового развития в аналитических взаимоотношениях.

Однако испытывание комплиментарных и эмпатичес ких откликов на другого человека не является само по себе идентичным с заботой. Эти отклики могут использоваться для сбора информации для различных целей, включая цели, принадлежащие скорее контрпереносу аналитика, а не заботе о пациенте. Лишь когда информативные эмоциональные отклики аналитика начинают обслуживать подлинно заботливое отношение к пациенту, эти отклики приобретут природу генеративной комплиментарности и эмпатии в смысле, описанном в части II этой книги.

Простой уход за кем то не синонимичен заботе о нем. Неспецифический уход не включает в себя заботу, если субъект не признается и не идентифицируется в качестве специфического человека. Простой уход без заботы может действовать прямо против высших интересов индивида и, как правило, не будет в состоянии реактивировать и мотивировать эволюционные изменения у пациента с психическими нарушениями.

Аналогично заботе матери о ребенке, забота аналитика о пациенте всегда включает будущее. Матери подготавливают своих детей к будущей зрелости, надеются и верят в такое будущее, а также вселяют в ребенка эту надежду и веру. Хотя я согласен с Фрэнком (1959) относительно важного значения веры аналитика в себя и свой метод для успеха лечения, я считаю столь же важной его веру в возможность пациента получить пользу от лечения. Я никогда не встречал успешного лечения, в котором у аналитика отсутствовала бы вера в будущее пациента. Забота без перспективы будущего склонна означать, что лечение априори является прибеганием к простой поддержке.

Забота, корни которой лежат в родительских отношениях, может быть адекватным и аутентичным элементом в психоаналитическом лечении лишь тогда, когда она основывается на корректно схватываемом аналитиком эмоциональном понимании пациента. Особенно важна способность аналитика проводить различие между посланиями транс ферентного и развивающегося ребенка в пациенте. Фазо во специфически подходящая забота аналитика о своем пациенте в конечном счете является заботой о тех элементах в пациенте, которые мотивируются или представляются способными быть мотивированными к возобновлению психического развития. Забота о трансферентном ребенке, вместо заботы о развивающемся ребенке в пациенте, склонна обусловливаться либо неспособностью аналитика проводить различие между трансферентно специфическими и фа зово специфическими посланиями пациента, либо его контрпереносной вовлеченностью в пациента. Таким образом, адекватной заботой аналитика о пациенте, который использует суицидальные угрозы в качестве средства шантажирования аналитика в целях получения от него дополнительного внимания, будет отказ аналитика идти на поводу у манипулирующего трансферентного ребенка в пациенте посредством принятия функции всемогущего спасателя; роль, которая может одновременно заглаживать вину аналитика и удовлетворять его архаический нарциссизм. Наиболее адекватной заботой о наивысшем интересе пациента и потенциального развивающегося ребенка в нем будет эмпатизирование аналитика субъективному переживанию пациента в данный момент и последующая передача своего понимания пациенту, уважительным образом и без морализирования или защитной позиции со стороны аналитика.

В ситуациях, где требуется госпитализация или другие ограничивающие сеттинг вмешательства, для аналитика важно осознавать, что такие действия, хотя иногда они необходимы, сами по себе не обладают какой либо ценностью как способствующие развитию. Все же временами они могут быть наилучшей формой заботы о пациенте при условии, что они необходимы для защиты пациента против самодеструкции; для замены отсутствующих у него или регрессивно утраченных структур или для создания сет тинга, в котором может быть сделана попытка реактивировать эволюционные потенциальные возможности пациента и заботиться о них.

Ограниченный сеттинг всегда означает нарушение свободы хронологически взрослого индивида вести жизнь по собственному разумению. Как в переносе пациента, так и в контрпереносе аналитика связанный с ограничениями сеттинг склонен приобретать смысл унижения, мстительного наказания и садистического ограничения. Большая уязвимость такого сеттинга для контрпереносной вовлеченности оказывает особое давление на аналитика, прибегающего к такому сеттингу. По моему, связанный с ограничениями сеттинг, рационализируемый как «терапевтический», чрезмерно часто и крайне охотно используется в клинических ситуациях, которые могли бы быть разрешены корректно схватываемым эмпатическим пониманием способа переживания пациента и последующей передачей ему этого понимания. Хотя оно всегда присутствует во взаимоотношениях между детьми и их родителями, морализирование и дисциплинирование не имеют соответственного оправдания или терапевтического разумного объяснения в функционировании аналитика в качестве нового эволюционного объекта для хронологически взрослого, хотя и психически задержанного пациента.

Забота характерно включает в себя непрестанные усилия эмпатизировать объекту, которому оказывается помощь. Когда эмпатия невозможна потому, что нет дифференцированного Собственного Я, с которым можно было бы идентифицироваться, информация, требуемая для осуществления заботы, получается главным образом через комплиментарные отклики заботящегося лица на своего протеже. Однако как только у такого протеже появляется переживание дифференцированного Собственного Я, эмпа тические идентификации будут быстро становиться центральным источником информации относительно тех его интересов, которые нуждаются в заботе.

Как говорилось в первой и второй частях книги, эмпа тические идентификации представляют специфически объектно поисковые попытки нахождения другого человека изнутри его частного внутреннего мира в разделенном эмоциональном переживании, которое впоследствии становится равносильно возросшему пониманию способа переживания другого человека. Являясь источником всякого значимого понимания субъективного переживания другого человека, эмпатия становится незаменимой основой любой аутентичной заботы о другом человеке как отдельном индивиде.

Интерес, проявляемый родителем к субъективному переживанию ребенка через корректно улавливаемое и передаваемое эмпатическое понимание внутренней ситуации последнего, по видимому, является наиболее адекватным актом заботы со стороны родителя во время сепарации индивиду ации своего ребенка. Эмпатизирование переживанию ребенка со стороны фазово специфически идеализируемого эволюционного объекта, по видимому, является сердцевиной переживания генеративной заботы о ребенке, решающе важной в качестве мотивационных и готовых моделей для структурообразующих идентификаций. Это аналогично ситуации пограничного пациента, чье задержанное репрезентативное развитие будет крайне специфическим образом вновь открываться и возобновляться через новые переживания эмпати зирования ему со стороны аналитика как нового эволюционного объекта.

Таким образом, забота аналитика о своем пациенте представляется в значительно степени конгруэнтной с его широко генеративным отношением, в котором последовательно подчеркивается эволюционный аспект общего благополучия пациента. Именно такое отношение генеративной заботы поддерживает интерес аналитика к развивающемуся ребенку в пациенте и постоянно держит аналитика начеку относительно его комплиментарных и эмпатических откликов на пациента. Эти эмоциональные отклики постоянно Информируют аналитика как об эволюционных тенденциях, так и о тупиковых аспектах, активных в настоящее время в эмпирическом мире пациента, подсказывая аналитику его функции в качестве нового эволюционного объекта для пациента.

Забота о другом человеке невозможна без установившейся способности воспринимать его как отдельного индивида со своим частным миром переживаний. До интеграции индивидуальных репрезентаций Собственного Я и объекта об объекте могут заботиться лишь как о необходимо требуемом и идеализируемом личном владении. Забота друг о друге, коренящаяся в генеративных родительских отношениях, будет критерием всех позитивно значимых отношений между индивидами на протяжении всей жизни. В качестве аутентичного интереса к благополучию другого индивида забота существенно опирается на эмпатическое разделение переживания другого человека, возбуждающее в эмпатизере чувства сострадания и симпатии, а также воспоминания о собственных сравнимых переживаниях.

Забота о пациенте, а также обусловленная заботой эмпатия к нему, хотя они уязвимы к контрпереносной интерференции, не являются сами по себе признаками контрпереноса. Наоборот, генеративная забота аналитика о своем пациенте, по видимому, незаменима для того, чтобы имели место какие либо важные структурные развития в психоаналитических взаимоотношениях. Чувства и фантазии аналитика, возникающие в результате его эмпатичес кого разделения переживаний пациента, решающе важны для его корректного понимания этого переживания и, следовательно, для правдоподобия тех описаний и толкований, которые он будет предлагать пациенту.
Эмпатическое описание
Как было сказано выше, специфическим путем, которым аналитик может войти в мир переживаний пограничного пациента в качестве нового эволюционного объекта, а также обеспечивать последнего моделями для функционально селективных идентификаций, является улавливание аналитиком субъективного способа переживаний пациента посредством скоротечных информативных идентификаций и передачи возникающего в результате эмпати ческого понимания пациенту. Эту технику, отличную от интерпретации, по крайней мере в классическом смысле, я назвал эмпатическим описанием. (Tahka, 1984). Я считаю ее столь же центральной и фазово специфически адекватной процедурой в работе с пограничным уровнем патологии, каким является контролируемое удовлетворение напсихотическом уровне патологии и интерпретация — на невротическом.

Эмпатическое схватывание и описание аналитиком способа переживания пограничного пациента аналогично пониманию первичным эволюционным объектом своего отпрыска и передачи этого понимания последнему. Этот процесс передаваемой эмпатии выполняет особую функцию в построении информативного мира репрезентаций ребенка во время его индивидуации. Обладая своими информативными идентификациями, мать постигает все еще смутно очерченное и во многих аспектах лишь потенциальное внутреннее переживание своего ребенка и будет через передачу своего понимания этого переживания обеспечивать ребенка моделями для идентификации, которые прогрессивно структурализуют переживание ребенком себя и объекта.

Таким образом, ребенок, по видимому, «находит» и выстраивает свой информативный внутренний мир и свою способность к вторичному процессу мышления главным образом через модели, обеспечиваемые эволюционным объектом для основ такого переживания. В этом процессе будет главным образом собран репрезентативный материал, требуемый для интеграции индивидуальных образов Собственного Я и объекта, который со своей стороны будет мотивировать и делать возможным ответный эмпати ческий интерес к объекту со стороны ребенка.

Эмпатическое разделение эмоционального переживания другого человека с возникающим в результате эмпатическим пониманием — это одно, а использование такого понимания — это другое. В психоаналитическом лечении эмпатическое понимание будет специфически находиться на службе функционирования аналитика в качестве нового эволюционного объекта для пациента. В зависимости от уровня патологии пациента и его преобладающего способа переживания аналитических взаимоотношений эмпатическое понимание аналитика может направлять его в том отношении, чтобы позволять этому пониманию оплодотворять его способ пребывания с пациентом или использовать такое пребывание для сформулирования эмпатических описаний или интерпретаций для последнего.

Эмпатизирование со стороны аналитика принадлежит к наиболее важным удовлетворениям пациента в психоаналитическом лечении. Это удовлетворение переживается различным образом пациентами, представляющими различныеуровни патологии и структурализации. Невротические пациенты, показывая индивидуальный уровень переживания и привязанности, склонны воспринимать передаваемое аналитиком эмпатическое понимание как знак позитивного интереса аналитика к ним и того, что они существуют в качестве признанных фигур и о них заботятся во внутреннем мире переживаний аналитика. Эти пациенты склонны реагировать нежными чувствами и благодарностью, а также фазово специфической идеализацией на готовность аналитика разделить их важные эмоциональные переживания.

Для пограничных пациентов, действующих на функциональных уровнях переживания и привязанности, удовлетворение, получаемое от эмпатических описаний аналитика, еще не может переживаться как возникающее в результате того, что два отдельных индивида нашли друг друга в разделяемом эмоциональном переживании. Вместо этого удовлетворение, получаемое от эмпатизирующих и отзеркаливающих функций аналитика, переживается главным образом как повторное оживление и усиление его переживания Собственного Я, но также как появление нового «абсолютно хорошего» функционального объекта.

Независимо от уровня переживания пациента то удовольствие, которое он получает от эмпатизирования и понимания со стороны аналитика, не является как таковое трансферентным по своей природе, но принадлежит к удовольствиям, неотъемлемо присутствующим в самом развитии. Без генеративного интереса и эмпатического понимания эволюционного объекта у психического струк турообразования развивающегося индивида отсутствует как основная мотивация, так и необходимые репрезентативные модели. Хотя фрустрация и терпимое страдание требуются для начала и продвижения вперед последовательных стадий психического развития, само развитие является, по крайней мере временами, радостным и вознаграждающим переживанием, которое приводит ко все возрастающему богатству и многосторонности в способе переживания индивидом себя и объектного мира. Одни лишь фрустрации недостаточны для мотивирования и продвижения эволюции в человеческом мире переживаний. При отсутствии у развивающегося индивида фазово спе цифических эволюционных удовольствий, а также соответствующих генеративных удовольствий у эволюционного объекта любое значимое эволюционное движение склонно становиться вялым и прекращаться.

У взрослого пациента удовольствия развивающегося ребенка отличны от удовольствий трансферентного ребенка в нем. Потребности и желания трансферентного ребенка принадлежат к закрытой репрезентативной системе, которая руководит эмпирической регуляцией психической экономии пограничного пациента. Эти потребности и желания не могут быть проходящими, но являются беспомощно повторяющимися, ненасытными и требующими актуализации. В отличие от непреодолимых побуждений трансферентного ребенка в фазово специфических потребностях развивающегося ребенка, раскрывающихся в возобновленных эволюционных взаимодействиях взрослого пациента со своим аналитиком, характерным образом отсутствуют неизменяющиеся и ненасытные требования удовлетворения трансферентного ребенка. Их (потребностей развивающегося ребенка) актуализацию аналитик чаще заменяет сенситивным использованием их для своего понимания фазово специфических потребностей и желаний пациента, независимо от того, доходит ли оно до символического удовлетворения симбиотических потребностей психотического пациента, эмпатического описания внутреннего переживания пограничного пациента либо эмпатических схваченных и сформулированных интерпретаций диссоциированных психических содержаний невротического пациента.

В то время как на любом уровне задержанной структурализации неизменяемые, конкретные и часто шумные требования трансферентного ребенка или его недифференцированных предшественников представляют как историю эволюционной задержки пациента, так и наиболее прочное препятствие возобновленному развитию, реактивированные фазово специфические потребности развивающегося ребенка склонны реагировать на адекватное обращение с ними нового эволюционного объекта вновь начинающимися процессами структурообразующей интернализации.

Таким образом, как уже указывалось выше, чрезвычайно важно осознавать, что правило воздержания в психоаналитическом лечении особенно уместно в отношении трансферентных потребностей пациента и их удовлетворения, в то время как удовлетворения, свойственные структурообразующим эволюционным взаимодействиям, сами по себе не включаются и не должны включаться в это правило. Для пациента так же эволюционно необходимо и целесообразно переживать удовольствия, связанные с эмпатизированием, отзеркаливанием и пониманием, поэтому необходимо позволять пациенту наслаждаться идеализированным объектом до тех пор, пока он нужен для завершения его (пациента) фазово специфических интернали заций.

Именно удовольствие от эмпатизирования фазово спе цифическим образом приводит в готовность и активирует дремлющего развивающегося ребенка в пограничном пациенте, а также инициирует идеализацию аналитика, которая отделена от любой существующей идеализации его как трансферентного объекта. Это делает аналитика фазово специфическим возбудителем возобновленных процессов индивидуации в пациенте и таким образом поставщиком моделей для вновь мотивированных структурообразующих идентификаций пациента.

Хотя эмпатические описания аналитика, таким образом, представляют для него специфическое средство, чтобы стать признанным в качестве нового эволюционного объекта для пограничного пациента, после этого достижения они будут образовывать модели преимущественно для функционально селективных идентификаций пациента. При условии, что эмпатическое разделение аналитиком переживания пациента было успешным, а его последующее описание адекватно сформулированным и переданным, пациент будет действительно чувствовать, что аналитик говорит именно о нем. Однако эмпатическое описание аналитика никогда не может быть точной копией переживания пациента вследствие того факта, что его (аналитика) переживание и описание внутренней ситуации пациента — это продукты более структурированной психики, чем та, которую имеет в своем распоряжении пациент. Эти более продвинутые структуры аналитика включают его установившиеся способности к чувству, идеации и вербализации, которые либо отсутствуют, либо лишь недостаточно представлены у пациента. Даже когда аналитик старается описывать эмпатическое переживание как можно точнее и исключительно с точки зрения пациента, различие между его собственной структурной оснасткой и структурной оснасткой пациента будет неизбежно ощущаться пациентом — в идеале не столь сильно, как отличие, но как дополнение к его собственному способу переживания.

Именно такое дополнение к собственному переживанию пациента служит основанием его идентификации с описанием аналитика. При условии, что эмпатическая идентификация аналитика с пациентом была точной, его дополнение к переживанию пациента склонно иметь отношение к эмпирическому потенциалу у пациента, к чему то такому, что нормально структурированный человек станет переживать в ситуации пациента. Эмпатическое описание аналитиком переживания пациента, являющееся дополнением аналитика, обеспечивает эмпирическую и репрезентативную модель для такого потенциально возможного переживания. Идентификация с этой эмпирической моделью становится мотивирована ее желанностью как функциональной способности идеализируемого объекта, делая ее отсутствие переживанием фрустрации.

Эмпатическое описание может быть сравнимо с зеркалом, которое аналитик держит перед пациентом. При условии, что передаваемое эмпатическое понимание корректно, пациент будет узнавать собственное отображение в зеркале. Однако данная картина может быть несколько ярче или яснее, чем ожидалось, и в ней могут быть некоторые дополнительные черты, которые пациент ранее не осознавал. Эти дополнительные черты обусловлены тем фактом, что та картина, которую он видит, одновременно является его собственной, а также способом видения его в данной ситуации более структурированным человеком. При условии, что выполнены другие предварительные условия для идентификации, пациент может теперь идентифицироваться с этим новым образом себя, включая дополнение, присутствующее в эмпатическом описании аналитика.

Таким образом, переживание аналитика одновременно с пациентом и для него обеспечивает последнего мотивацией, а также эмпирическим материалом для возобновленного структурообразования. Однако эмпатические описания являются не индивидуальными образцами, но функциональными моделями и как таковые моделями для универсальных и необходимых человеческих функций, а не для индивидуальных характерных черт, которые будут интернализованы через эволюционно более поздние способы идентификации лишь после установления константности Собственного Я и объекта. Кроме того, аналитик не столько представляет пациенту свою личность для подражания, сколько концентрируется в своих эмпати ческих описаниях исключительно на улавливании и как можно более точном описании переживания пациента с точки зрения последнего. Чем более успешным будет аналитик в своем эмпатизировании, тем более вероятно, что те модели, которые он обеспечивает для функций, которые должны быть интернализованы, будут демонстрировать природу универсальных человеческих структур и использовать их, а не служить проявлениями субъективных предпочтений и оценок частного индивида.

Процессы функционально селективной идентификации в детстве используют в качестве моделей идеализируемый объект, наблюдаемый в различных взаимодействиях как с внешним миром, так и с самим ребенком. Те переживания, которые специфически наращивают внутренние регуляции растущего индивида, а также его все более информативные репрезентации Собственного Я и объекта, являются такими переживаниями, в которых эволюционный объект определяет и отзеркаливает субъективные переживания ребенка. Это аналогично эмпатическому описанию аналитика, которое мотивирует, отзеркаливает и обеспечивает материал для возобновленных структурообразующих идентификаций пограничного пациента с функциями аналитика и его интроецируе’мыми присутствиями.

Таким образом, хотя следует все время эмпатизировать с внутренними переживаниями пограничного пациента, а также описывать и отзеркаливать их ему, особенно важными и эффективными будут эмпатические описания аналитика во время конфликта между ним и пациентом. Вследствие недостаточности самоуспокаивающих структур пограничного пациента, выходные и другие неизбежные перерывы в лечении будут обеспечивать прототип для регулярно возникающей конфликтной ситуации в его аналитическом лечении. Решающе важно, как аналитик встречает пограничного пациента после выходных, которые пациент провел с пустой депрессией, ипохондрическими симптомами, импульсивным поведением или же прибегая к алкоголю или наркотикам.

Согласно моему опыту, интерпретации в классическом смысле мало помогают в такой ситуации. Хотя пограничные пациенты могут интеллектуально принимать интерпретации агрессивных, либидинальных и защитных значений их переживания и поведения как связанных с их преобладающим переносом на аналитика, отсутствие у них эмпирических альтернатив не позволяет таким интерпретациям оказывать какое либо изменяющее воздействие на их переживание и поведение. Субъективное различие между знанием и переживанием будет в клинической работе наиболее ярко демонстрироваться высоко интеллигентными пограничными пациентами.

Увеличение подпитки пациента в аналитических взаимоотношениях также не будет вызывать какого либо существенного изменения в способе переживания пациента во время выходных и праздников. Как уже отмечалось выше, простая интенсификация поддерживающих взаимоотношений не соответствует тому поведению нового эволюционного объекта, в котором нуждается пограничный пациент, и поэтому не может мотивировать аналитико дериватные интернализации для защиты пациента во время перерывов в лечении.

Вместо интерпретации или удовлетворения, фазово специфически адекватным способом работы с аспектами и феноменами в переживании и поведении пограничного пациента, которые возникают в результате его структурных нехваток и искажений, представляется обеспечение его моделями для структурообразующих идентификаций в форме эмпатических описаний. По мере раскрытия истории пациента, а также получения различных его невербальных посланий относительно перерыва на выходные, аналитик, проницательно наблюдающий за своими комплиментарными и эмпатическими откликами на пациента и его материал, будет постепенно приобретать все более точное эмпатичес кое понимание переживания пациента. Когда аналитик чувствует, что он понимает, как пациент чувствовал себя во время выходных, ему следует просто попытаться описать это понимание пациенту как можно полнее. Недостаточно рассказывать пациенту, что он понимает, как пациент должен был себя чувствовать, но скорее ему следует попытаться детально передать это понимание и делать это с уважением и эмпатией.

При условии, что аналитик способен это делать без вины и тревоги, передача эмпатического понимания пациенту (его нужд) с одновременным фрустрированием является наиболее эффективным способом содействия структурообразующим идентификациям у пограничного пациента. При достаточно частом повторении в успешном лечении будет видно, что эмпатический и уважительный способ разделения аналитиком переживания пациента будет постепенно становиться собственным отношением пациента к самому себе во время перерывов в лечении. Это Может иметь место либо через прямую идентификацию Пациента с передаваемыми аналитиком способами переживания пациента, либо через его идентификации с интро ектами эмпатизирующего аналитика, которые могли сформироваться в качестве промежуточных интернализаций. Такое постепенное развитие способности пациента терпеть отсутствие аналитика показывает, что были созданы определенные регулирующие напряжение структуры и что пациент таким образом приобрел повышенную толерантность к фрустрации и способность к самоуспокоению.

Через продолжающиеся процессы функционально селективных идентификаций с эмпатическими описаниями аналитика пациент будет постепенно наращивать важные аспекты структуры Собственного Я и приобретать прогрессивно расширяющийся запас информативных репрезентаций Собственного Я и объекта. Пациент может постепенно начинать проводить различие между чувствами, иными чем просто тревога, ярость и душевный подъем, а также давать названия различным до сих пор лишь смутно осознаваемым впечатлениям. Когда аналитик переводит разделяемое эмоциональное переживание в слова в своем эмпатическом описании, используемые слова также становятся разделенными и ка тектированными смыслом, полученным от данного переживания. При успешном протекании этот процесс будет постепенно наращивать структурные и репрезентативные элементы, требуемые для вторичного процесса мышления, а также для интеграции информативных репрезентаций Собственного Я и объекта с индивидуальными образами Собственного Я и объекта.

Эмпатизирование пациенту часто ошибочно понимается как простое рассказывание пациенту, как аналитик понимает это, на манер «это, по всей видимости, должно было причинить вам боль», или когда аналитик просто повторяет то, что только что сказал пациент. Однако если переживание пациента, которое должно быть понято, не «прошло через» аналитика в форме подлинно информативной идентификации и ее вторичной проработки, у передаваемого аналитиком понимания отсутствует та близость для пациента, которая может проистекать лишь от разделяемого понимания, а также от бросающей вызов новизны, требуемой для начала структурообразующей идентификации.

Эмпатическое описание также не следует путать с конфронтацией, которая является не эмпатически представляемой моделью для идентификации, но вмешательством, в котором пациента просят смотреть в лицо чему либо, чего он хочет избежать. Нелегко конфронтировать пациента, с которым еще не сформирован терапевтический альянс, и поэтому в работе с пограничными пациентами конфронтации следует использовать лишь при таких обстоятельствах, когда пациент представляет практическую угрозу (Buie and Adler, 1973). Для обеих сторон аналитических взаимодействий конфронтация легко приобретает привкус призывания пациента признаться или даже доказывания некоторой его виновности. Те конфронтации, которые в первую очередь предназначены для того, чтобы показать пациенту, как он искажает реальность или пренебрегает ею, находятся в постоянной опасности выродиться в простое нравоучение по поводу «реальности». В таких случаях аналитик, подобно любым моралистам, склонен считать, что ему известен правильный взгляд на вещи и что он во имя хорошего дела имеет право причинять боль пациенту.

Эмпатизирование аналитика своим пациентам означает подлинный интерес к способу переживания пациента, а не похвалу или критику такого переживания. Передаваемое должным образом эмпатическое понимание уважает автономию пациента и не включает в себя выражения симпатии, поддержки или утешения. Хотя в эмпатизировании наличествует эволюционное удовольствие, эмпатическое описание не включает в себя удовлетворение инфантильных трансферентных потребностей пациента. Не делается никаких попыток избегать фрустраций или же собирать их для пациента. Фрустрации будут повторяться, и пациенту придется научиться их выносить, а также обращаться с ними посредством постепенно возникающих внутренних структур, модели для которых были даны аналитиком как новым эволюционным объектом, чьи функции, в конечном счете, как можно надеяться, будут заменены новой структурой. Фазово специфически чуткое отзеркаливайие структурных достижений пациента будет, как правило, в достаточной мере передаваться посредством непрерывного наличия генеративного интереса аналитика к возобновленному психическому развитию своего взрослого пациента.

Эмпатическое описание внутреннего переживания пограничного пациента заранее предполагает, что аналитик способен осознавать и переносить те чувства и фантазии, которые пробуждаются в нем как отклики на интенсивные и амбивалентно флуктуирующие, вербальные и невербальные коммуникации и послания пациента. Предполагается, что для использования этих откликов аналитик временно отождествляется со способом переживания пациента, и, наконец, от аналитика ожидается облечение этого разделенного переживания в слова как можно более точным и эмпатичным образом. На первый взгляд, такая последовательность событий имеет сходство с концепцией функции контейнера у аналитика, разработанной Бионом (1959). Однако имеются фундаментальные различия между взглядами Биона и моими: Бион считает, что психика аналитика становится контейнером для нежеланных и проецируемых частей психики пациента, которые аналитику приходится терпеть и видоизменять, пока они не смогут быть возвращены пациенту в форме интерпретаций. В моей концептуализации задача аналитика рассматривается исключительно как проблема толерантности и работы со своими собственными чувствами и фантазиями. Хотя чувства и фантазии аналитика возникают в качестве откликов на тотальность намеков и посланий, воспринимаемых от пациента, являясь поэтому информативными о последнем, они суть продукты его собственной психики, а не чьей либо еще. Аналитику приходится иметь дело с этими собственными чувствами и фантазиями как откликами на послания пациента, а также на собственные активированные прошлые и текущие потребности и желания. «Контейнирование» этих чувств и фантазий требует, чтобы аналитик воздерживался от их отреагирования, пытаясь вместо этого использовать их информативно относительно себя и пациента, пока интегра тивное понимание не сможет быть передано пациенту в форме эмпатического понимания или интерпретации.

Эмпатизирование аналитика архаическим и дезорганизованным внутренним переживаниям пограничного пациента, включая его безжалостно эксплуататорское и примитивно амбивалентное отношение к аналитику, требует от аналитика значительной способности «регрессии на службе другого» (Olinick, 1969). Ему требуется чувствовать себя достаточно комфортно в связи с первичным процессом мышления, пробуждаемым в нем его комплиментарными и эм патическими откликами на материал пациента. Скоропреходящие идентификации с примитивной деструктивностью и перверзными желаниями пациента в особенности склонны мобилизовать ранние типы тревоги в аналитике, делая информативную ценность его переживания уязвимой со стороны защитных мер и контрпереносной вовлеченности. Поскольку изучение примитивных психических содержаний порождает намного больше тревоги по поводу сохранения надежного терапевтического альянса между двумя индивидами, так как во взаимоотношениях один лишь аналитик достиг индивидуальной идентичности, работа с пациентами с более серьезными, чем невротические, нарушениями, по видимому, требует от аналитика не только достаточно длительного переживания таких пациентов, но также личной стабильности и мотивации для работы на этих более примитивных уровнях психопатологии.

Нередко встречаются неожиданные негативные реакции со стороны пациента после успешно разделенного эмпатического переживания и понимания. Они, как правило, происходят после особенно «хорошего часа», когда аналитик остался в приподнятом настроении, сравнимом с переживанием родителя, что он был хорошим, заботливым и понимающим объектом для своего отпрыска, который теперь станет радостно и благодарно сотрудничать с ним. Фрустрирующая девальвация или явное забывание пациентом разделенного переживания, которое казалось столь важным обеим сторонам на предыдущей сессии, часто понимается как эволюционный шаг к возросшей автономии Собственного Я пациента. Однако если нет каких либо знаков того, что идентификация имела место как результат данного разделенного переживания, негативная реакция пациента, как правило, указывает на крайнюю зависимость его переживания Собственного Я от неизменяющегося образа объекта. Негативная реакция пациента склонна скорее представлять собой защиту от частичной объектной потери, неотъемлемо присутствующей в функционально селективной идентификации, чем быть откликом Собственного Я, повышающим свою автономию. Интенсивная тревога аннигиляции сепарации, мобилизованная такой угрозой, будет препятствовать идентификации и мотивировать отрицание и девальвацию значимости разделенного эмпатического понимания.

Таким образом, негативная реакция пограничного пациента после «хорошего часа» большей частью оказывается шизоидной реакцией, в которой дифференцированное переживание сохраняется согласно временному параноидному решению между всемогущим СобственнымЯ и объектом, ставшим плохим. Однако негативная реакция пациента нередко будет оказываться лишь начальной чрезвычайной мерой защиты от остро нависшей угрозы потери объекта. Идентификация может спонтанно наступить позднее, или же эта последовательность событий может повторяться несколько раз, прежде чем пациент сможет решиться на идентификацию.

Эмпатические описания являются в первую очередь моделями для структурообразующих идентификаций, а неинтерпретациями в классическом смысле. Различие между этими двумя способами аналитика облекать в слова аспекты эмпирического мира пациента, а также понятие интерпретации в целом будут рассматриваться в следующем разделе.

Источник: http://psihdocs.ru/vejkko-tehke-psihika-i-ee-lechenie-psihoanaliticheskij-podhod.html?page=25

Магазин

психика и её лечение вейкко тэхкэ

Вейкко Тэхкэ — Психика и ее лечение. Психоаналитический подход

Автор: Вейкко Тэхкэ
Название книги: Психика и ее лечение. Психоаналитический подход
Формат: PDF, FB2, RTF
Жанр: Психология
Страницы: 325
Качество: Изначально компьютерное, E-book

В данной монографии дается описание как общей психоаналитической теории развития человеческой
психики, так и теории природы и элементов психоаналитического понимания, и приложения двух этих
теорий к психоаналитическому лечению пациентов, представляющих психотический, пограничный и
невротический уровни психопатологии. Книга финского психоаналитика признана специалистами лучшим
на сегодняшний день отражением западного психоанализа.
Книга адресована как профессиональным психологам, так и всем тем, кто интересуется данной тематикой.

Veikko Tahka. MIND AND ITS TREATMENT: A Psychoanalytic Approach

«Психика и ее лечение» Вейкко Тэхкэ – результат более чем сорокалетнего научного опыта финского
психоаналитика, исследователя, клинициста и преподавателя – в действительности не одна, а скорее две
книги. Во-первых, это книга о развитии психики, динамическом психическом эволюционном процессе с его
самых ранних начал до достижения личной автономии и эмансипации, то есть взрослости. Со всеми
возможностями на этом пути для неадекватного, нарушенного и отклоняющегося развития или
недоразвития. О возникновении множества психических расстройств психопатологического спектра, явно
психотических, многообразно пограничных и типично невротических. И во-вторых, эта книга о лечении,
психоаналитической терапии этого множества недугов.

Источник: http://bookerplanet.ru/shop/elektronnye-knigi/vejkko-texke-psixika-i-ee-lechenie-psixoanaliticheskij-podxod/

ПСИХИКА И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: Психоаналитический подход — Тэхкэ Вейкко

психика и её лечение вейкко тэхкэ

ПСИХИКА И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: Психоаналитический подход

Дата поступления 2015-05-18

Аннотация Вейкко Тэхкэ. Психика и её лечение:психоаналитический подходВ данной монографии дается описание как общей психоаналитической теории развития человеческой психики, так и теории природы и элементов психоаналитического понимания, и приложения двух этих теорий к психоаналитическому лечению пациентов, представляющих психотический, пограничный и невротический уровни психопатологии. Книга финского психоаналитика признана специалистами лучшим на сегодняшний день отражением западного психоанализа.Книга адресована как профессиональным психологам, так и всем тем, кто интересуется данной тематикой.

Источник: http://vse-knigi.org/book-28155

Тэхкэ В. — Психика и ее лечение. Психоаналитиче. Тэхкэ В. Т98 Психика и ее лечение психоаналитический подход Пер с англ

НазваниеТэхкэ В. Т98 Психика и ее лечение психоаналитический подход Пер с англ
АнкорТэхкэ В. — Психика и ее лечение. Психоаналитиче.
Дата18.09.2017
Размер2.2 Mb.
Формат файла
Имя файлаТэхкэ В. — Психика и ее лечение. Психоаналитиче. doc
ТипКнига
#14483
страница37 из 52
Каталог

Восстановление диалога в эмпирическом мире пациен­та является, как правило, исключительно трогательным и вознаграждающим переживанием для аналитика, в кото­ром чувства радости, нежности и гордости, обусловленные его генеративной комплиментарностью в качестве нового эволюционного объекта пациента, могут заражаться раз­личными контрпереносными смыслами данной ситуации, в особенности нарциссической природы.

Так как пока еще не существует никаких интернализа-ций, полученных от этого новорожденного объекта в психи­ке пациента, образ аналитика может вначале сохраняться лишь в течение того времени, когда он физически присут­ствует. Уходя из комнаты, аналитик уносит свое перцепту-альное присутствие, и до тех пор, пока в психике пациента не развились интроективные репрезентации аналитика, остав­ленный в одиночестве пациент будет возвращаться к эмпи­рической недифференцированности.

В адекватно протекающем процессе лечения, как пра­вило, вскоре появляются хорошие интроекты аналитика, позволяющие сохранять дифференцированность в эмпири­ческом мире пациента даже в отсутствие аналитика. Эти интроективные переживания являются аналитико-специ-фическими психическими присутствиями, основанными на зарегистрированных энграммах успокаивающих и стиму­лирующих безопасность аспектов его присутствия и пове­дения. Однако аналогично только что установившейся диф-ференцированности Собственного Я и объекта в раннем детстве первые переживания аналитика в качестве нового объекта не выносят каких-либо фрустраций и не могут ин-троективно сохраняться, прежде чем не сформируется так­же необходимый образ «абсолютно плохого» объекта.В ин­ституциональном сеттинге этот необходимый враг склонен быть экстернализован и персонифицирован каким-то дру­гим сотрудником персонала.

Таким образом для пациента снова становится возмож­ным интроективно-проективное переживание и связанность. Функционирующая интроективно-проективная система не­заменима для сохранения первичной дифференцированное -ти психического переживания (Volkan, 1987) и, таким обра­зом, начального переживания субъективного существования. С восстановлением первичной дифференцированности по­средством включения в нее терапевта в качестве нового эво­люционного объекта достигнута главная цель первой стадии лечения шизофренического пациента.
Защита дифференцированности

То, что в этом контексте было названо второй стади­ей в лечении острого шизофренического психоза, будет в основном заключаться в защите и усилении вновь восста­новленной дифференцированности пациента. Это главным образом состоит из усилий увеличить хорошие аналити-ко-специфические интроективные переживания в психи­ке пациента. Так как дифференцированное переживание на этой уязвимой стадии основано на переживании нового хорошего объекта, важно, чтобы хорошие интроекты ана­литика оставались как можно дольше незараженными злобными инфантильными интроектами, которые неиз­бежно будут возвращаться в связи с восстановившейся дифференцированностью репрезентаций Собственного Я и объекта в мире переживаний пациента. Как уже упоми­налось, следует приветствовать появление расщепленно­го переживания одновременно существующих плохих объектов»вне аналитических взаимоотношений не только как целей для экстернализации вновь пробудившихся, исторически детерминированных, преследующих объек­тных репрезентаций пациента, но также для проекции аг­рессии, возникающей в результате неизбежных фрустра­ций в его взаимодействиях с аналитиком как с новым эволюционным объектом. Рецидивы с возвращением к не­дифференцированное™, как правило, обусловлены на данной стадии неудачами в сохранении «абсолютно хоро­шего » качества интроекта аналитика.

Однако общеизвестно, что как только достаточно проч­но устанавливается интроективное переживание «абсолют­но хорошего» аналитика, шизофренические пациенты, выб­равшиеся из острой стадии утраты дифференцированности, чаще склонны удовлетворяться данной ситуацией, а не про­должать прогрессировать в своем лечении. Предпочитая оставаться на относительно регрессивном уровне органи­зации, часто со многими психотическими искажениями ре­альности, эти пациенты могут сохранять дифференциро­ванное переживание и оставаться вне стен лечебных учреждений с помощью своих интроектов, которые, одна­ко, приходится постоянно усиливать посредством часто ко­ротких, но тем более важных, конкретных переживаний физического присутствия терапевта. Так как субъективное существование этих пациентов зависит от сохраняемого ин­троекта «абсолютно хорошего » терапевта, они склонны ис-

пытывать крайнюю озабоченность тем, чтобы сохранять данный интроект незараженным и безупречным, и часто боятся сталкиваться с терапевтом в жизни, пытаясь свести необходимые встречи до минимума. Тем не менее эти паци­енты могут оставаться психологически живыми, по край­ней мере до тех пор, пока может продолжаться такое под­держивающее лечение. Когда терапевт умирает или уходит -на пенсию, его интроект склонен утрачиваться, и если он не может быть заменен другим интроектом «абсолютно хоро­шего >) внешнего объекта, пациент сталкивается с надвига­ющейся угрозой рецидива в недифференцированное пере­живание.

В идеале можно было бы ожидать, что аналитическое лечение этих пациентов после восстановления дифферен­цированности будет протекать в том же русле, что и в рабо­те с пограничными пациентами. Соответственно ожидает­ся, что пациенту можно будет последовательно помогать начинать делать селективные идентификации с функциями аналитика и его интроективными присутствиями, таким образом постепенно наращивая структуры его Собствен­ного Я. Однако обычно это не происходит, и представляет­ся очевидным, что должны быть некоторые особые причи­ны, почему переход от интроективно-проективного переживания к процессам структурообразующих иденти­фикаций столь труден или даже невозможен для шизоф­ренических пациентов после их выхода из острой стадии дезинтеграции.

Принятие одной из функций объекта в форме функ­ционально-селективной идентификации подразумевает, что должна в определенной степени выноситься утрата одной из функциональных услуг доэдиповой матери, а также соответствующая фрустрированная репрезентация Собственного Я, прежде чем утраченная функция матери сможет быть замена новой функцией Собственного Я. Дру­гими словами, для того чтобы начался процесс структуро-образования функционально-селективных идентифика­ций, требуется определенная толерантность к ранней аннигиляционноЙ тревоге, неизбежно мобилизуемой час­тичной утратой объекта, вовлеченного в идентификацию. Представляется, что пациенты, вышедшие из острой ста­дии фрагментации, по большей части не обладают таким минимумом толерантности к тревоге.

Как это понимать? До фатальной шизофренической регрессии в недифференцированность пациент определен-

но обладал достаточной толерантностью к начальной фру­страции и тревоге, чтобы быть в состоянии развить соб­ственную структурную организацию, хотя и хрупкую и все­го лишь неадекватную. Что произошло с этим минимумом толерантности к тревоге, требуемым для того, чтобы тре­вога переживалась как сигнал, побуждающий Собственное Я еще более развивать собственную структуру через про­цессы интернализации?

По-моему, катастрофичность переживания предпси-хотической тревоги дедифференцированности, названной Пао (1979) «организмической паникой» и заканчивающей­ся утратой переживания Собственного Я (т. е. субъектив­ной психологической смертью), склонна по существу ли­шать шизофренического пациента его способности к должной толерантности к тревоге и ее переживанию. Если тревога определяется как аффективный отклик Собствен­ного Я, когда оно ощущает угрозу своему существованию или равновесию, для Собственного Я пациента, вышедшего из состояйия психотической фрагментации, угроза во мно­гом утратила свою предупреждающую и сигнальную фун­кцию и вместо этого стала вратами к психологической смер­ти, так что ее следует избегать любой ценой.

Шизофрения —единственное психическое расстрой­ство, в котором переживание Собственного Я обширно утра­чивается в ходе регрессии, и, таким образом, это единствен­ное расстройство, в котором тревога потерпела фатальную неудачу в своей функции охранника Собственного Я и по­буждающей силы для формирования краткосрочных и дол­госрочных психических структур, защищающих, сохраня­ющих и улучшающих переживание Собственного Я. Даже когда тревога является чрезмерно генерализованной и чрез­мерно парализующей для Собственного Я, чтобы пытаться ее терпеть, переживаемая тревога сама по себе является поддерживающим Собственное Я переживанием, доказа­тельством наличия психологического существования. Тре­вога — специфически и исключительно сохраняющий Соб­ственное Я отклик человеческой психики; до тех пор, пока имеется тревога, также будет существовать переживание дифференцированного Собственного Я; и наоборот, когда утрачивается переживание Собственного Я, тревога более не ощущается.

Тревога, переживавшаяся индивидом перед катаст­рофической шизофренической фрагментацией его субъективного мира, непреодолима по своей интенсив-

ности и по предзнаменованию не поддающейся описа­нию деструкции1.

Это переживание, в котором тревога достигает невы­носимого уровня, пока не осуществляется та катастрофа, о которой она предупреждает. Поэтому для шизофрени­ка, вновь вышедшего из состояния недифференцирован­ное™, тревога будет представлять собой и предчувствие непереносимой психической боли, и неизбежную утрату переживания Собственного Я. Следовательно, переноси­мость тревоги в дозах, необходимых для создания новых структурообразующих идентификаций, была утрачена и ее необходимо приобрести заново, прежде чем такие про­цессы смогут быть возобновлены.

Утверждение, что шизофренические пациенты утра­тили способность переживать тревогу, не означает, что в эмпирическом мире шизофренического пациента не будет страхов. Наоборот, там могут присутствовать чрезмерный ужас и страхи, которые во время острых, недифференци­рованных стадий находятся во фрагментированном состо­янии, как и все остальное на этом уровне переживания; этот ужас и страхи проистекают от осколков разбитых «пло­хих» репрезентаций. После относительного восстановле­ния дифференцированное™ пациент может временами ис­пытывать чрезмерную тревогу и опасение проецируемых угроз, но с тревогой, эмпирически порождаемой изнутри и предчувствующей утрату переживания Собственного Я, нельзя сталкиваться лицом к лицу и использовать ее для дальнейшего формирования структуры. Поэтому такие па­циенты, по-видимому, предпочитают цепляться за отрица­ние, а также за интроективные и проективные маневры, а не подвергаться фрустрациям, которые вовлекут в себя пе­реживания тревоги.

Существует прямая связь между крайне низкой толе­рантностью к тревоге у вновь дифференцировавшегося

1 Пациентка Сечехайе (1951) Рини с мольбой и с потрясающей проницательностью взывала к своему аналитику в разгар сво­ей предпсихотической паники (выделенные курсивом замеча­ния мои): «Вода поднимается! Она собирается затопить меня, а также вас (утрата дифференцированного переживания Соб­ственного Я и объектов). Спасите меня, я так сильно стра­даю. Ничего нельзя сделать, я собираюсь переправляться на другую сторону (недифференцированностъ). И это будет конец; я не буду больше страдать (тревога исчезнет вместе с исчезновением переживания Собственного Я)’, я лишь не смо­гу вернуться обратно (психологическая смерть) (р. 42).

шизофреника и его чрезмерным страхом собственных аг­рессивных импульсов. Этот страх агрессии, характерный для шизофренических пациентов и хорошо известный ра­ботающим с ними клиницистам, во многих отношениях яв­ляется реалистическим для этих пациентов и как таковой должен уважаться. Именно их неспособность совладать с непреодолимой агрессией с помощью существующих струк­тур, сигнальной тревоги и формирующихся новых струк­тур породила фатальную регрессию, приведшую в резуль­тате к деструкции их самостных и объектных переживаний. Их недавно восстановленная дифференцированность меж­ду Собственным Я и объектами отчаянно зависит от до­ступной репрезентации хорошего объекта и таким образом постоянно находится под угрозой вследствие агрессии, гро­зящей разрушить образ идеальной диады, а с ним и предва­рительные условия для сохранения субъективного суще­ствования.

Принципы лечения шизофрении на ее различных ста­диях широ*ко и надлежащим образом обсуждались с раз­личных сторон рядом авторов (Federn, 1933; Fromm-Reichmann, 1950; Sechehaye, 1951; Rosenfeld, 1965; Searles, 1965, 1979; Boyer and Giovacchini, 1967; Volkan, 1976; Giovacchini, 1979,1986; Boyer, 1966,1983). Здесь не будет проводиться обзор обширной литературы на эту тему. Вме­сто этого я ограничусь кратким обсуждением нескольких общих принципов, которые я считаю относящимися к делу в связи с этой особой стадией аналитического лечения ши­зофренического пациента.

Как уже подчеркивалось выше, защита вновь устано­вившейся дифференцированности у шизофренического пациента с образом аналитика в качестве нового эволюци­онного объекта, а также укрепление связи с ним, наилуч­шим образом осуществляется, когда все еще функциональ­ный образ аналитика все в большей мере интернализуется в мире переживаний пациента в качестве успокаивающих и регулирующих напряжение интроективных пережива­ний. Помимо травматических воздействий предпсихоти-ческой тревоги, которая потерпела неудачу в своей сиг­нальной функции, главная причина низкой толерантности к фрустрации и тревоги у шизофренического пациента — специфическая нехватка у него хороших репрезентаций в целом, включая интроективные переживания регулиро­вания напряжения и стимулирования безопасности. Пе­риод улучшения в аналитико-специфическом интроектив-

ном переживании пациента является поэтому обязатель­ным для того, чтобы он становился способен к минимуму толерантности к тревоге и таким образом мотивировался бы к возобновлению процессов структурообразующей ин-дентификации с аналитиком и его интроектами в качестве моделей. Представляется, что хотя для пациента важно собирание богатого и разностороннего запаса полученных -от аналитика регулирующих напряжение интроектов в своем эмпирическом мире, специальное место среди них занимают интроекты, проистекающие от переживаний, когда аналитик оказался в состоянии совладать с агрес­сивными импульсами пациента и не был напуган ими.

Так как полезные интроекты представляют успокаива­ющие, регулирующие напряжение и стимулирующие безо­пасность функциональные присутствия в психике развива­ющегося индивида, создание и сохранение общей безопасной «удерживающейся » атмосферы во взаимодействиях между ним и его эволюционным объектом необходимо для предо­ставления таких эмпирических моделей для интроекции. В лечении вновь дифференцированных шизофренических пациентов это включает в себя стабильность и относитель­ную неизменяемость терапевтического сеттинга, регуляр­ность и предсказуемость лечебных сессий, а также полную доступность и интерес со стороны аналитика, чье поведение в идеале будет добрым, но не навязчивым, искренним, но не обхаживающим, твердым, но не воспитывающим.

Все чувственные модальности могут быть вовлечены в формирование интроектов, хотя львиную долю эмпиричес­ких составных частей последних обеспечивают зрительные, слуховые и тактильные ощущения и перцепции. Однако в то время как тактильные элементы, полученные от ухажи­вающей деятельности матери, играют главную роль в успо­каивающих и утешающих интроектах, полученных от пер­вых осуществляющих уход лиц, относительное отсутствие телесного контакта в реальных взрослых взаимодействиях в нашей культуре резко сокращает долю тактильных со­ставных частей в возобновленном формировании интроек­тов у взрослых пациентов. В этом отношении европейский обычай пожатия рук пациента как в начале, так и в конце каждой сессии имеет определенные преимущества по срав­нению с американским обычаем вообще не прикасаться к пациентам. Социально приемлемый взрослый способ кон­такта между телами аналитика и пациента не только важен для формирования интроекта в мире переживаний пациен-

тов с тяжелыми нарушениями, но с точки зрения информа­ции и коммуникации он чрезвычайно полезен, как в конк­ретном, так и в символическом аспекте взаимодействий, независимо от уровня патологии пациента.

Аналитик должен принимать как должное, нравится это ему или нет, что его функционирование в качестве нового эволюционного объекта для вновь дифференцировавшего­ся пациента неизбежно означает, что его наблюдаемые и ин-троецируемые функции будут подвергаться примитивной идеализации со стороны пациента. Примитивная идеализа­ция одновременно наделяет интроект магической властью и содействует мотивации развивающегося индивида делать идеализируемые функции эволюционного объекта частями репрезентации Собственного Я через функционально-селек­тивные идентификации. Как подчеркивалось ранее, анали­тик обязан терпеть и имеет право радоваться фазово-спе-цифической идеализации пациента как благоприятной предпосылке для дальнейших структурообразующих ин-тернализаций. Пациент не может расценить скромность как добродетель до установления индивидуализированных об­разов Собственного Я и объекта.

Важно осознавать, что злокачественные и преследую­щие внутренние объекты, порожденные переживаниями па­циента с его самыми ранними эволюционными объектами, не могут сами по себе быть модифицированы или изменены. Однако можно ожидать, что они будут постепенно декатек-тироваться и лишаться своей текущей значимости в ходе ле­чения. Они являются дериватными репрезентациями эволю­ционной неудачи пациента и как таковые способны лишь на повторение. Аналитико-дериватные внутренние присут­ствия, представляющие функции нового эволюционного объекта, образуют другую группу интроектов в психике па­циента наряду с теми интроектами, которые возникли от вза­имодействия с первыми ухаживающими за ним лицами. Этот специфически расширяющийся ассортимент интроективных репрезентаций идеализированных функций аналитика защи­щает переживание Собственного Я пациента от первичных родительских преследующих образов, мобилизованных фрустрациями после восстановленной дифференцированно-сти пациента.

Каждый раз, когда аналитик переживается как способ­ный спокойно и твердо выносить недостаточно связанные агрессивные импульсы пациента, справляться с ними и конт­ролировать их, он оказывается сильнее, чем агрессия паци-

ента, и сильнее чем его (пациента) «абсолютно плохие » внут­ренние объекты. Его образ оказывается нелегко разрушить или обратить в плохой. Вместо этого он показывает себя бо­лее сильным и могущественным, чем деструктивные силы или внутренние персонажи пациента, устойчиво поддержи­вая дифференцированное переживание и таким образом при­нося Собственному Я пациента огромное облегчение. Возни­кающая в результате интроекция функции аналитика как могущественной охраняющей силы против «плохости» и деструкции специфически способна приводить к постепен­ному ощущению пациентом несколько меньшей боязни сво­их агрессивных импульсов. В то же самое время возрастаю­щий запас интроективных присутствий успокаивающих и обеспечивающих безопасность функций аналитика может постепенно порождать (в самом пациенте) достаточную бе­зопасность для того, чтобы Собственное Я пациента отва­жилось заново переработать тревогу и таким образом стать способным и мотивированным к возобновлению процессов структурообразующей идентификации.

Все, что аналитик делает в качестве нового эволюци­онного объекта на этой стадии лечения шизофренического пациента, склонно приводить в результате к образованию функциональных интроектов в мире переживаний пациен­та. Это в равной степени справедливо и для его словесного общения с пациентом. В то время как пациент в течение сво­ей регрессии к недифференцированности был склонен пе­реживать словесное общение и интерпретации аналитика в качестве конкретного или символического удовлетворения, на рассматриваемой нами стадии описания, объяснения и интерпретации аналитика склонны главным образом спо­собствовать качественному и количественному росту ана-литико-дериватных интроектов, а не возрастанию знания пациента о себе. Для разъяснения этого давайте рассмот­рим следующий пример.

Пятнадцатилетняя девушка, госпитализированная из-за кататонической шизофрении, в течение ряда месяцев проходила у меня лечение. Она вышла из острой регрессии к недифференцированности и в последнее время с помо­щью полученных от меня интроектов стала способна со­хранять дифференцированное переживание на низком уров­не адаптации. Однажды, когда я вошел в комнату пациентки, она стояла на середине комнаты, пристально глядя в пус­тоту дверного проема и стараясь не двигаться с места. Ее Щеки раздулись от выделяющейся слюны, которую она,

очевидно, не могла себе позволить ни проглотить, ни сплю­нуть. Начиная осознавать мое присутствие, она выглядела испуганной, резким кивком головы пригласила меня сесть и указала, где я должен поместить свои ноги. Когда я спро­сил ее, что находится на полу, она ответила мне с трудом, внимательно следя, чтобы не выпало ни капельки слюны изо рта: «Мухи». На мой вопрос о том, разве не разрешено их топтать, она ответила с аффектом: «Нет, они должны быть оставлены живыми!» Она яростно реагировала на лю­бую мою попытку сдвинуть ноги, но не соглашалась ска­зать что-либо еще.

Ситуация примерно следующая: пациентка видит гал­люцинаторных мух на полу, боится причинить им вред и символически пытается их защищать, накапливая и удер­живая слюну во рту, а также конкретно обездвиживая себя и каждого другого, кто войдет в комнату.

Я спросил ее, могут ли мухи быть людьми, безопасно­стью которых она озабочена. Проблеск аффекта отразил­ся на ее л*ще, но она ничего не сказала. Зная об обычном символическом значении маленьких насекомых как сиблин-гов, ощущаемых в качестве соперников, я стал размышлять о том, что она рано лишилась отца, что она была наименее любимым ребенком в большой семье и была брошена мате­рью в шестилетнем возрасте. Затем мне пришло в голову, что некоторое время тому назад пациентка спросила меня, есть ли у меня собственные дети, и узнала тогда, что у меня трое детей. В то время она реагировала на данную инфор­мацию с видимым безразличием, но в последнее время все с большим трудом могла выносить мой уход после заверше­ния лечебных сессий. Подбодрив ее своими комплиментар­ными и эмпатическими откликами на нее и ее послания, я сказал ей дружелюбно и спокойно, что мухи, очевидно, были моими детьми, которых она пыталась защитить от соб­ственного желания, чтобы они были убиты, поскольку я ежедневно уходил к ним, вместо того чтобы оставаться с ней, как она этого хотела.

Эффект моих слов на поведение пациентки был мо­ментальным. Ее лицо покрылось густым румянцем, она од­ним залпом проглотила огромное количество слюны во рту, издала короткий смех стыда и облегчения и присела на край своей постели. Начиная с этого времени она более не про­являла никакого интереса к «мухам » и к их защите. Она также не проявляла никакого интереса к моим попыткам добавить генетические аспекты к пониманию ее поведения.

Хотя казалось, что она слушает, как я связываю это теку­щее событие с ситуацией ее детства, где она сходным обра­зом желала разрушения своих сиблингов, для того чтобы целиком иметь мать в собственном распоряжении, мои ин­формативные отклики на нее сказали мне, что она доволь­ствовалась слушанием лишь моего голоса, в то время как содержание моих слов в лучшем случае имело смысл за­клинания, отражающего мое всеведение и могущество.

Приведенная выше маленькая клиническая виньетка имеет отношение к пациентке, которую я лечил свыше трид­цати лет тому назад, когда еще думал, что генетические ин­терпретации могут быть полезны на всех уровнях патологии. В настоящее время я отложил бы эту часть моей передачи мыслей на будущее, довольно далеко отстоящее от данной стадии лечения пациентки. У недавно дифференцированно­го шизофренического пациента отсутствуют структурные способности для восприятия и получения выгоды от генети­ческих интерпретаций как значимо относящихся к нему. Ког­да они предлагаются аналитиком привычным образом, то па­циент склонен воспринимать их как магические заклинания с возникающим в результате образованием «интроектов ин­терпретатора » сходного характера. Постоянство получения «интерпретаций» аналитика может затем стать самоцелью, которая просто сохраняет хороший и всеведущий интроект аналитика и таким образом дифференцированность в психи­ке пациента, в то время как и аналитик, и пациент могут ле­леять мысль о том, что имеет место аналитический процесс, продолжающийся между партнерами.

Примером такого положения является случай с 35-лет­ним мужчиной-пациентом, который после пяти лет анали­тического лечения, оцененного аналитиком как успешное, искал возобновления аналитической помощи от другого аналитика вследствие возрастания тревоги и симптомов надвигающейся фрагментации. Он идеализировал образ своего прежнего аналитика и в этот раз тщетно разыскивал его. Уже во время первой беседы пациент попросил прово­дящего консультацию аналитика «дать ему интерпрета­цию ». Когда его спросили, что он имеет в виду, он ответил, что это то, что всегда давал ему прежний аналитик и что вызывало у него хорошее самочувствие после каждой сес­сии. Постепенно стало очевидным, что пациент не понимал и почти ничего не сохранил из того, что интерпретировал ему аналитик во время анализа. Едва ли имелись признаки какого-либо значимого прогресса в его развитии от эссен-

циально интроективных взаимоотношений с аналитиком. После завершения анализа у него развилась привычка по­могать себе успокаиваться и засыпать посредством мыслен­ного повторения неразборчивых слов. Однако это посте­пенно теряло свою успокаивающую силу, так что у него вновь начались расстройства сна, возросла тревога и ипо­хондрические симптомы, побуждая его вновь искать ана­литической помощи.

В случае с девушкой и мухами важно понять, что об­легчающее и успокаивающее воздействие моей вербальной коммуникации на ее напряженное и на первый взгляд необъяснимое поведение не произошло в результате моей помощи в осознании диссоциированного бессознательного материала, чтобы он стал вторично интегрирован и подчи­нен ее Собственному Я. Такая формула, релевантная для интерпретативной работы с вытесненными конфликтами и структурами индивидуального Собственного Я невротичес­ких пациентов, не действует в психоаналитической работе с доэдипотыми структурами в целом и с интроективно-про-ективными конфигурациями в частности.

Вместо того чтобы привести вытесненный материал под контроль сознательного Собственного Я пациентки, мое вербальное сообщение эмпирически перевело конт­роль над дацным агрессивным импульсом с ее образа Соб­ственного Я на ее образ меня. Посредством вербализации ее агрессивного желания прозаичным образом, без страха или желания ответных мер, я одновременно остался жив и, по крайней мере на данный момент, взял под контроль этот ее частный агрессивный импульс.

Для того чтобы защитить мой «абсолютно хороший » образ, от которого зависело ее недавно восстановленное субъективное переживание, она экстернализовала свою ярость по поводу моего ухода от нее на предполагаемую причину этого, моих детей, которых она ранее не видела и не могла воссоздать в фантазии на ее текущем уровне фун­кционирования. Вместо этого, образы моих детей матери­ализовались в их конкретно воспринимаемых первичным процессом формах, которые пациентка могла теперь ак­тивно защищать как магически, так и конкретно. В своей отчаянной попытке защитить мой «абсолютно хороший » образ как предпосылку для того, чтобы оставаться пси­хически живой, она, прибегнув к галлюцинаторному пе­реживанию, зашла опасно далеко в глубь той территории, где то переживание, которое она пыталась защитить, бо-

лее не могло сохраняться. В этом смысле моя коммуника­ция не только спасла мое присутствие в ее психике как «абсолютно хорошего» и переместила на меня ее потреб­ность контролировать данный агрессивный импульс, но также оказала интегративное и отрезвляющее воздействие на ее переживание, таким образом улучшая на данный мо­мент ее проверку реальности.

Однако, несомненно, динамически наиболее важным переживанием для пациентки в этой цепи событий было то, что я уцелел под воздействием ее агрессии, оказался силь­нее ее агрессии, и, таким образом, к ее чрезмерному облег­чению, сделал ненужными ее отчаянные усилия контроли­ровать свою агрессию. Как уже подчеркивалось выше, такие переживания имеют первостепенную значимость в лечении шизофренического пациента на данной стадии. Они, по-ви­димому, обеспечивают материал для тех интроектов, кото­рые специфически помогают пациенту приобрести мини­мум потенциала толерантности, необходимого для того, чтобы заново начались процессы более продвинутого струк-турообразования.

Можетли мое вербальное сообщение пациентке в вы­шеприведенном примере быть названо интерпретацией или нет — это вопрос дефиниции. Я вернусь к этому вопросу в следующей главе, в которой более детально будет обсуж­даться концепция интерпретации и связанные с этим про­блемы.

Эта стадия улучшения мира внутренних объектов (ин­троектов) пациента еще не обеспечивает его структуру Соб­ственного Я новыми функциональными способностями. Функции аналитика еще не будут впитываться Собствен-ным Я пациента, ибо он еще не может себе позволить отка­заться от какой-либо части своего нового объекта. Его Соб­ственное Я все еще не может выдержать одиночество; для того чтобы он оставался психически живым, аналитику при­ходится постоянно присутствовать в его мире пережива­ний либо физически, либо как ощущаемое присутствие. Поэтому аналитик не может пока еще обеспечить пациента моделями для его Собственного Я, а только лишь моделя­ми для эффективных защитников его Собственного Я, для их воссоздания и переживания в качестве сохраняющих жизнь присутствий в его психике. Как было видно, для этой Цели требуются как несущие успокоение охраняющие ан­гелы, так и прочная охрана. До тех пор пока преобладаю­щим способом интернализации пациента является интро-

екция, это единственный способ для аналитика войти в его репрезентативные структуры в качестве нового эволюци­онного объекта. Более глубокое воздействие и усиление су­ществующей структуры Собственного Я пациента невоз­можны до тех пор,- пока снова не сможет выноситься частичная объектная потеря и минимум тревоги.

Когда развилась аналитико-дериватная, качественно и количественно достаточная, порождающая безопасность интроективная структура в психике пациента для обеспе­чения дифференцированности и противодействия «абсо­лютно плохим» интроектам, которые мобилизуются фрус­трациями, шизофренический пациент может почувствовать себя достаточно безопасно, для того чтобы попытаться произвести первую функционально-селективную иденти­фикацию с некоторыми интроецированными функциями аналитика. В функциональной объектной привязанности, преобладающей на этом уровне психического пережива­ния, объект все еще переживается и определяется исклю­чительно с точки зрения выполняемой им функции или функции, исполнение которой от него ожидается в данный момент. При фрустрирующем поведении (аналитика) в ка­честве поставщика данной функциональной услуги фруст­рация становится представлена агрессивным аффектом, который разрушает образ «абсолютно хорошего >> внешне­го объекта в эмпирическом мире ребенка. До того как ребе­нок будет в достаточной безопасности, чтобы перейти к идентификации, предпринимается быстрая попытка анну­лировать объектную утрату, которая угрожает утратой дифференцированности и компенсируется интроективно-проективной активацией доступных внутренних объектов ребенка. До тех пор, пока преобладает и действует эта ма­нипуляция внутренними присутствиями посредством при­митивных защитных операций, нет надобности переживать и признавать какую-либо объектную утрату.

В отличие от этого, в функционально-селективной иден­тификации утрата внешнего образа «абсолютно хорошего » объекта, обусловленная собственной фрустрацией-агресси­ей, терпится и преодолевается посредством интернализации, более продвинутой, чем интроекция. В функционально-се­лективной идентификации образ объекта как поставщика сильно желаемой и требуемой функции разрушается и заме­няется образом Собственного Я, обладающего этой функ­цией и оказывающего самому себе соответствующие услуги. Таким образом, даже если функциональный объект стано-

вится эмпирически утраченным как представитель частной функции, от самой этой функции не отказываются, но она перенимается Собственным Я и впоследствии переживается как часть репрезентации Собственного Я.

Функционально-селективная идентификация стано­вится главным структурообразующим процессом, кактоль-ко приобретается достаточная толерантность к частичной объектной утрате. В нормальном развитии эта толерант­ность наилучшим образом гарантирована тем, что ребенок все еще живет в обеспечивающей безопасность и адекват­ное удовлетворение заботе со стороны своих эволюцион­ных объектов, а также имеет достаточное количество со­храняющих дифференцированность интроективных альтернатив в своем распоряжении. Таким образом, в годы сепарации-индивидуации образ функционального объекта у ребенка будет постепенно устраняться и заменяться со­ответствующими изменениями и достижениями в его струк­туре Собственного Я. Этот процесс продолжается до тех пор, пока функциональная зависимость не станет в доста­точной мере устранена, чтобы позволить интеграцию и ка-тектирование образов Собственного Я и объектов так, как это было описано в части I этой книги.

Когда фрустрация-агрессия кратковременно разруша­ет образ «абсолютно хорошего* объекта, именно аффект Тревоги, достаточно умеренной, чтобы функционировать в качестве сигнала, мотивирует акт идентификации. Тревога является охраняющим аффектом Собственного Я, который предупреждает последнее об опасностях, подвергающих угрозе его существование и равновесие, побуждая Собствен­ное Я как к кратковременному структурообразованию по­средством использования защитных действий, так и к долго­срочному — посредством процессов интернализации. При утрате преобладающего образа функционального объекта он должен быть либо быстро воссоздан и обеспечен посред­ством активации интроективно-проективных действий, либо субъект должен позволить тревоге мотивировать его к заме­не утраты соответствующим изменением структуры Соб­ственного Я, чтобы ощущать себя достаточно безопасно и выносить утрату без возникающей вслед за этим тревоги. Последняя альтернатива с ее длительной утратой аспекта внешнего объекта предъявляет большие требования к Соб­ственному Я и возможна, лишь когда наличествует адекват­ная степень толерантности к тревоге. До тех пор, пока нет возможности смело встречать тревогу лицом к лицу и ис-

пользовать ее в качестве мотивационной силы для структу-рообразования через идентификации, агрессия как посто­янная угроза дифференцированному переживанию остает­ся чрезвычайно опасной для Собственного Я. Без тревоги как стража и мотивационной силы к возрастанию самостоя­тельности Собственного Я через дальнейшую интернализа-цию услуг объекта развивающийся индивид будет оставать­ся в отчаянной зависимости от «абсолютно хорошего » образа внешнего объекта и от сохранения его живым посредством интроекции, проекции и отрицания.

Даже если первая функционально-селективная иден­тификация с некоторыми интроецированными функциями аналитика может сама по себе представлять минимальное структурное достижение, она знаменует переход через глав­ный порог в лечении шизофренического пациента. Именно специфическое переживание пациента, что вновь можно встречать тревогу лицом к лицу без утраты дифференци-рованности, а также отказаться от части образа объекта без разрушения объекта как целого, склонно оказывать мощное противодействие регрессии пациента.

Данное частное переживание восстановленной толе­рантности к тревоге с сопровождающим его, пусть даже лишь минимальным, достижением в структуре Собствен­ного Я пациента часто дополняется идеями и аффектами, с громадной быстротой и интенсивностью вливающимися в его психику. В течение некоторого времени пациент может быть просто ошеломлен напором быстро изменяющихся психических содержаний, однако не потеряет при этом сво­его дифференцированного переживания. Впоследствии па­циент может чувствовать себя истощенным, но характер­ным образом поднятым на другой уровень переживания, иногда с чувством повторного пробуждения или рождения заново.

Волкан (1976, 1985) ярко описал это переживание эмоционального и идеационного затопления и, используя концептуализацию Пао (1979), назвал его «повторной организмической паникой*. Он подчеркнул важность для лечения шизофренического пациента такого переживания, равнозначного скачку в способности вновь переживать и иметь дело с эмоционально заряженными психическими содержаниями. Хотя я очень во многом с этим согласен, я не разделяю точку зрения Волкана на это переживание как представляющее терапевтическую регрессию. Как го­ворилось выше, я воспринимаю его определенно как ре-

зультат эволюционного прогресса, достигнутого с помо­щью аналитика в качестве нового эволюционного объекта. Шизофренический пациент, чья дифференцированность была восстановлена в аналитических взаимодействиях и чей мир интроектов был значительно улучшен посредством аналитико-дериватных элементов, может стать способным вновь использовать тревогу, которая ранее утратила свою сигнальную функцию вследствие травматического исхода предпсихотической паники. Теперь уже нет необходимо­сти в сохранении им регрессивного уровня адаптации с ис­ключительным прибеганием к примитивным психическим операциям. Первые переживания восстановленной толе­рантности к тревоге, мотивируя улучшение переживания Собственного Я пациента через идентификацию, приве­дут в таких обстоятельствах к быстрому и драматическо­му изменению в уровне переживания и функционирова­ния. Прорыв идей и аффектов, который происходит в результате, является не выражением «возвращения вы­тесненного», но могущественным повторным катексисом предпсихотического мира репрезентаций пациента.

Это переживание склонно быть мощным корректиру­ющим фактором для признания Собственного Я шизофре­ническим пациентом со значительным ослаблением регрес­сии и возвращением многих структур его до психотического Собственного Я. Однако наиболее важным с точки зрения лечения является то, что пациент с восстановленной спо­собностью использовать тревогу в качестве сигнала стал способен и мотивирован к возобновлению процессов струк­турообразующей идентификации в своих аналитических взаимоотношениях.

Когда в достаточной мере восстанавливается толерант­ность ктревоге и фрустрации-агрессии, требуемая для час­тичного отказа от функционального объекта, лечение пси­хотического пациента начинает в большей мере походить на лечение пограничного пациента (см. главу 10).

Однако имеется несколько решающих отличий меж­ду лечениями этих двух групп пациентов. Они обусловле­ны тем фактом, что шизофреники представляют един­ственную категорию пациентов с психотической патологией, включая другие большие психозы, которые в ранние годы жизни или в молодости прошли через тоталь-

ный коллапс своей психической организации, включая утрату субъективного существования. Эта однажды про­изошедшая психологическая смерть всегда будет оставать­ся на заднем плане их памяти в качестве потенциальной угрозы невыразимой.катастрофы, которая вообще не мо­жет быть обнаружена и проработана в объектных взаимо­отношениях. Эта катастрофа стала неизбежной вследствие дефицитов базисных структур удовольствия в репрезен­тативном мире шизофренического пациента. Поэтому для того чтобы стать новым эволюционным объектом для та­кого пациента, аналитику приходится начинать с вхожде­ния в недифференцированный эмпирический мир пациен­та в качестве приносящего удовлетворение эволюционного фактора, таким образом обеспечивая строительные бло­ки для выделения собственного образа в мире пережива­ний пациента. Это объектный образ, от которого в тече­ние длительного времени будет исключительно зависеть дифференцированное переживание пациента и из кото­рого получаются регулирующие напряжение и сохраня­ющие дифференцированность интроективные присут­ствия.

Именно такое отсутствие альтернативных объектных образов для сохранения дифференцированного пережива­ния отличает щизофренического пациента от пограничного пациента, и это требует особого внимания во время всех стадий аналитического лечения первого из них. Дифферен­цированное переживание пограничного пациента не зави­сит сходным образом от присутствия репрезентации ана­литика, как это имеет место в случае шизофренического пациента. Когда еще не установлен образ аналитика как нового эволюционного объекта или когда такой образ вре­менно утрачивается, пограничный пациент будет сохранять свое дифференцированное переживание с помощью струк­тур, приобретенных во взаимодействиях со своими перво­начальными эволюционными объектами. Эти первоначаль­ные объекты, хотя и не смогли помочь пациенту достичь индивидуальной идентичности в своем развитии, оказались в состоянии обеспечить его переживаниями первичного удо­вольствия и удовлетворения, достаточными для обеспече­ния сравнительно прочной дифференцированности Соб­ственного Я и объектов в мире переживаний пациента. В соответствии с данной стадией эволюционной задержки, эти образы Собственного Я и объекта могли оставаться це­ликом функциональными и трансферентными, но их диф-

ференцированности ничто более не угрожает серьезным и длительным образом.

Аналитику, работающему с пограничными и невро­тическими пациентами, обычно не приходится заботиться о сохранении дифференцированности у пациента в ситуа­циях, где образ аналитика как нового объекта становится затемнен или даже поглощен транферентными образами первоначальных объектов пациента. Но в репрезентатив­ном мире шизофренического пациента нет сравнимых трансферентных объектов, которые бы надежно защища­ли и сохраняли его дифференцированное переживание. Перенос означает повторение и продолжение неудачных эволюционных взаимодействий и будет как объектные взаимоотношения сам по себе сохранять и консервиро­вать эмпирическую дифференцированность между Соб­ственным Я и объектом. В отличие от этого эволюционные неудачи, предшествующие дифференцированности, как это имеет место в случае шизофрении, не могут быть за­ново испытаны как перенос, таким образом делая невоз­можным восстановление диалога между Собственным Я и объектным миром на основе регрессивных повторений этой неудачи.

Репрезентации первоначальных эволюционных объек­тов шизофренического пациента, сформированные после первичной хрупкой дифференцированности его эмпиричес­кого мира и реактивированные после ее восстановления в ходе лечения, таким образом, не представляют и не могут представлять первоначальную эволюционную неудачу, ко­торая предшествовала их появлению. Развившиеся объект­ные репрезентации не смогли позднее в жизни защищать соответственно слабую и уязвимую структуру Собствен­ного Я от фатальной регрессии, которая разрушила субъек­тивное существование пациента. Представляется, что это событие, как правило, в основном лишает все первоначаль­ные интроекты способности обеспечить сохранение диф­ференцированности, которой они, возможно, обладали до шизофренической фрагментации. После восстановления диффференцированности они уже ненадежны в смысле со­хранения и защиты дифференцированности.

Не имея защитных трансферентных констелляций, шизофренические пациенты склонны быть экзистенциаль­но зависимыми от сохраняемого образа аналитика как но­вого эволюционного объекта. Это не следует забывать или игнорировать на любой стадии лечения. Защита хорошего

образа аналитика будет оставаться наиболее важным де­лом до тех пор, пока в способе переживания пациентом аналитика преобладает функциональный способ связанно­сти. Если образ аналитика остается эмпирически «абсолют­но плохим » в психике пациента в течение продолжитель­ного времени, это может нанести вред лечению любых пациентов, которые не достигли константности Собствен­ного Я и объекта, для шизофренического же пациента та­кое положение может стать фатальным для самого его субъективного существования. Поэтому образ аналитика как хорошего объекта должен восстанавливаться как мож­но быстрее после неизбежных фрустраций, а также защи­щаться от загружения его злокачественными и преследую­щими внутренними присутствиями, которые проистекают от первых ухаживающих за пациентом лиц. Хотя при лече­нии пограничных пациентов аналитик по сути пытается де­лать то же самое, здесь он будет в первую очередь защи­щать свои взаимоотношения с пациентом, тогда как при работе с шизофреническим пациентом главная его забота будет состоять в том, чтобы поддерживать пациента пси­хически живым.

Однако даже когда лечение шизофренического паци­ента продвинулось до установления им константности Соб­ственного Я и объекта, хороший образ аналитика никогда не должен тотально утрачиваться в текущем переживании пациента. Помимо того, что имеет место относительная общая хрупкость в структурах, созданных вторичным об­разом в аналитических взаимодействиях, по сравнению с теми структурами, которые возникают в эпигенетически правильно синхронизированных взаимодействиях с первич­ными эволюционными объектами, фундаментальное и уни­кально вездесущее положение аналитика в психических структурах шизофренического пациента склонно делать последнего более чувствительным к фрустрациям со сто­роны аналитика, чем в случаях с другими категориями па­циентов, которые в других отношениях достигли сходного уровня организации в своем лечении.

Третья стадия психоаналитического лечения шизоф­ренических пациентов в основном состоит в улучшении структурализации психики. Как и в лечении пограничных пациентов, это происходит главным образом через процес­сы функционально-селективной идентификации. Достига­ется важная промежуточная цель, когда возросшая спо­собность саморепрезентации выносить фрустрации делает

для пациента возможным реагировать на объектную утра­ту депрессией. Депрессия является первым психическим способом бороться с текущей объектной утратой и как та­ковая служит важной защитой от утраты дифференциро-ванности. Однако хотя аффекты печали могут переживать­ся в достаточно раннем возрасте, подлинный траур невозможен до установления индивидуальных образов Собственного Я и объекта.

Реальное присутствие аналитика особенно важно для шизофренического пациента на всем протяжении лечения. Несмотря на противоположные рекомендации (Garma, 1931; Rosenfeld, 1965; Boyer, 1966; Volkan, 1976), я пред­почитаю ни на какой стадии лечения не класть пациента на кушетку. Я считаю, что пациенты с чрезвычайно дефектив­ными и нарушенными структурами в высшей степени нуж­даются в том, чтобы видеть телесную реальность аналити­ка; первоначально — как важный перцептуальный материал для сформирования интроекта, а позднее — как позволя­ющий им адекватно улавливать отзеркаливающие отклики объекта, существенно важные в процессе структурообра­зующей идентификации. Я также стал бы отвечать на воп­росы пациентов обо мне на том уровне, на котором они спра­шивают, до достижения ими константности Собственного Я и объекта и эдипова уровня отношений.

Волкан (1985) подчеркивал природу эдипальной си­туации как нового переживания для шизофренических па­циентов, которые достигли этого уровня в своем лечении. Соглашаясь с этим, я хочу специфически подчеркнуть тщетность попыток интерпретировать историческим об­разом появление эдипальных чувств и фантазий у такого пациента. Лишь материал с историей может быть интер­претирован историческим образом, а этого нет в подлин­ных эдипальных переживаниях шизофренического паци­ента. Так как теперь также становятся возможны вытеснение и создание бессознательных конфликтов, эди-пальные конфликты, впервые переживаемые пациентом на индивидуальном уровне, следует интерпретировать и прорабатывать по существу в его теперешних взаимоот­ношениях с аналитиком.

Перед тем как завершить этот раздел, мне бы хотелось сказать несколько слов об уникальном качестве отноше­ний, характерно развиваемых шизофреническими пациен­тами к своим аналитикам. Оно может быть наилучшим об­разом понято как возникающее в результате того факта,

что шизофренический пациент был психически вновь рож­ден в объектный мир, представленный образом аналитика как нового объекта, с которым связано его субъективное существование без каких-либо сохраняющих дифферен-цированность трансферентных альтернатив. Это особое качество связанности между хронологически взрослыми людьми может встречаться лишь в лечении психотических пациентов после появления образа аналитика как нового внешнего объекта в мире переживаний пациента. Однажды установленный, этот спасающий жизнь образ без истории неудачи сам пациент старается различными способами за­щищать и сохранять незапятнанным, подобно редкому и драгоценному внутреннему достоянию. Сохранение обра­за аналитика незатронутым какой-либо плохостыо жизнен­но важно для психотического пациента, вышедшего из не-дифференцированности, в отличие от пограничного пациента с трансферентными альтернативами для объект­ного переживания и без пережитой катастрофы утраты дифференцированности.

При сохранении образа недавно приобретенного но­вого объекта в единственно возможной в этом случае фор­ме как «абсолютно хорошего» шизофренический пациент не имеет в своем распоряжении каких-либо сложных за­щитных операций, включая различные компромиссы и утон­ченные самообманы. В своем отношении к образу аналити­ка — непременному условию того, чтобы оставаться психически живым,— пациент может быть лишь полнос­тью доверяющим и преданным, простым, откровенным и обнаженно открытым. Для него это эмпирически действи­тельно «новое начало » (Balint, 1932), в котором он слепо доверяет недавно возникшему объекту, не обремененному предшествующими неудачами, и примитивно идеализирует его. Такой способ переживания образа аналитика является базовым предварительным условием для сохранения пере­живания Собственного Я и таким образом для сохранения своего субъективного существования. Шизофренический пациент, по существу лишенный трансферентных альтер­натив, склонен сохранять важные аспекты такого отноше­ния к аналитику даже на более поздних стадиях своего ле­чения.

Простое раскрытие и обнажение шизофреническим па­циентом своей дефективной психики перед аналитиком, ча­сто трогательно доверчивым образом, склонно возбуждать в аналитике могущественные эмоциональные отклики, ко-
торые не всегда могут быть легко использованы информа­тивно, порождая вместо этого различные контрперенос­ные феномены. Аналитик, который посвящает себя психо­аналитическому лечению психотических пациентов, должен осознавать импликации того факта, что так как он являет­ся таким объектом, с которым субъективное психическое возрождение пациента становится мотивировано и возмож­но, с точки зрения пациента, его образ сравним с образом первичного эволюционного объекта. Такое состояние дел представляет единственную возможность восстановления пациента от эволюционной неудачи, предшествующей по­явлению объектной связанности. Его взаимоотношения с аналитиком вновь вернули его к жизни после психологи­ческой смерти и обеспечили строительным материалом для запоздалого структурирования собственной личности. Су­щественно важно, чтобы уважались его позитивные чув­ства к своему аналитику после успешного лечения. Частич­но это обусловлено потенциальной хрупкостью вторично созданных структур, но главным образом тем, что врядли есть какой-либо смысл в попытке 37 38 39 40 . 52

перейти в каталог файлов

Источник: http://metodich.ru/tehke-v-t98-psihika-i-ee-lechenie-psihoanaliticheskij-podhod-/index37.html

Читайте также:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

2017-2022 © Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов статьи

Контакты